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【摘要】 目的 探讨术前胃肠造影在大肠癌CT诊断和分期中的价值，提高大肠肿瘤的CT诊断水平。方法 对28例经肠镜活检或手术病理证实的大肠癌，分析术前灌肠造影CT表现，与手术及病理分期对照，了解大肠癌的螺旋CT分期的敏感性及准确性。结果 胃肠造影后CT能显示肠腔及肠壁的改变、病灶与周围组织关系,并可显示周围组织器官的侵犯及有无远处转移。本组螺旋CT显示大肠癌的敏感性达100％（28/28），对大肠癌TNM分期的准确率为T分期82％（23/28），N分期75％（21/28），M分期100％（28/28）。结论 大肠癌术前胃肠造影CT检查对中晚期大肠癌诊断和分期具有重要意义,是目前临床评估大肠癌术前分期的最佳影像方法。
【关键词】 胃肠造影；大肠肿瘤；体层摄影术，螺旋计算机；肿瘤分期
Application of contrast medium in CT diagnosis of colorectal carcinoma
ZHANG Jian-hua,ZHANG Hui.Department of Radiology,Zhanjiang Tuberculosis Dispensary,Zhanjiang 524008,China
【Abstract】 Objective To study diagnosis and staging of the preoperative gastrointestinal contrast examination by CT in colorectal carcinoma and to improve the diagnosis lever of the colorectal carcinoma.Methods The preoperative CT imaging of 28 patients with colorectal carcinoma were analyzed retrospectively.The results were compared with those of surgery and pathology in order to study the sensitivity and accuracy of CT diagnosis.Results The spiral CT showed the changes of enteric cavity and intestinal wall,and the relationship between the lesions and adjacent tissues through gastrointestinal contrast examination.It could also detect the invasion of adjacent tissues and distant metastasis.The spiral CT images showed the sensitivity of colorectal carcinoma was 100%.23 cases of 28 （82%） were correctly staged with T,21 of 28 （75%）with N,and all the cases （100%）with M.Conclusion The preoperative spiral CT examination is beneficial to the diagnosis and staging of colorectal carcinoma.
【Key words】 gastrointestinal series;colorectal neoplasmas;tomography,spiral computed;tumor staging
大肠癌是胃肠道最常见的恶性肿瘤之一，长期以来，诊断主要依靠钡灌肠造影和肠镜，由于螺旋CT的普及和CT所特有的优势，CT对大肠癌的诊断并对其进行治疗前后的评估起着越来越重要的作用。为大肠癌的术前正确评估确定治疗方案及判断预后，本文对广州市胸科医院2002年6月～2004年5月28例经手术、病理证实的大肠癌患者的灌肠造影CT检查进行回顾性分析,并与病理分期相对照,以提高对大肠癌的CT诊断水平，同时探索大肠癌术前螺旋CT的分期。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院2002年6月～2004年5月经灌肠造影CT检查并经肠镜及手术病理证实的大肠癌28例，男19例，女9例，年龄22～74岁，平均55岁。临床症状：腹痛腹胀21例，大便习惯改变16例，血便13例，腹部包块5例，不全性肠梗阻症状2例，乏力消瘦9例。病程最长18个月，最短1个月，平均6个月。
1.2 影像学方法 检查前常规肠道清洁准备，并禁食、水8h以上。检查前2～4h分次口服2%泛影葡胺800～1000ml，检查前10min肌注山莨菪碱（654-2）针10～20mg，插入肛管，灌入生理盐水500～800ml，同时留尿让膀胱中度充盈。使用美国皮克PQS螺旋CT机进行扫描，扫描范围从肛门到膈顶，层厚层距为10mm，病变区加用层厚5mm薄层扫描，全部病例平扫，10例加行增强扫描。
1.2.1 胃肠道对比剂的应用 理想的对比剂应符合以下要求和条件：（1）易被患者接受；（2）密度均匀、稳定，不被胃肠道吸收以及无毒副作用；（3）使胃肠道良好充盈，并能很好地显示胃肠道壁和软组织块影；（4）不易产生因密度差异过大造成的伪影。高密度对比剂：2%～3%有机碘溶液。等密度对比剂：饮用水或其他饮料。低密度对比剂：脂类和气体。对比剂的选择：腹部常规CT检查通常采用阳性对比剂，胃CT检查以水和脂类最佳，十二指肠和空回肠选用脂类，结肠和直肠以水为主。
1.2.2 CT观察内容 CT观察的具体内容包括：病变部位、大小、形态、肠壁的厚度及分层情况，病变侵犯肠壁的范围，浆膜层是否光滑，病变外周脂肪层，邻近有无扩张血管，淋巴结、肝脏和肝外腹腔、盆腔有无转移灶以及病灶的强化特征。
2 结果
2.1 肿瘤发生部位 病变发生于盲升结肠的7例，肝区3例，脾区2例，降结肠3例，乙状结肠8例，直肠5例。
2.2 CT表现
2.2.1 肠壁增厚 病变部位肠壁不规则环形增厚或局限性增厚（22例），厚度5～40mm不等，肠壁僵硬，肠腔不规则狭窄。见图1。
2.2.2 软组织肿块 2例表现为向肠腔内突出的软组织肿块，4例表现为向肠腔内外生长的软组织肿块影，相邻肠壁增厚。见图2、图3。
2.2.3 肿瘤侵犯周围组织 肿瘤突破浆膜层向周围侵犯可表现为肠管周围脂肪间隙模糊不清，有条片状密度增高影（14例）；与相邻器官粘连或侵犯相邻器官，表现为肿瘤与器官间的脂肪间隙消失（8例），但二者不易区分；2例出现饼状网膜，3例出现腹水。见图4。
2.2.4 腹腔淋巴结转移 出现病变肠管周围及肠系膜淋巴结转移6例，主动脉周围淋巴结转移2例，表现为肠管周围、主动脉周围结节状软组织肿块，部分有融合。见图5。
2.2.5 远处转移 肝转移6例，卵巢转移2例，骨转移1例。见图6。
2.3 肿瘤病理分型及分期 28例大肠癌中腺癌16例，未分化癌5例，黏液腺癌5例，乳头状腺癌1例，腺鳞癌1例。术前CT检查诊断T分期：T1期1例，占3.6％，病理分期2例（高估1例为T2期）；T2期5例，占17.9％，病理分期4例；T3期14例，占50.0％，病理分期10例（其中4例T4期被低估）；T4期8例，占28.6％，病理分期12例。
3 讨论
3.1 大肠癌TNM分期标准
3.1.1 螺旋CT分期标准［1］ 无任何异常发现者为T0；腔内肿块,肠壁光滑为T1；肠壁局限性增厚，浆膜面光整为T2；肠壁增厚合并肠腔狭窄，浆膜面出现间断条索影为T3；肠壁不规则增厚，浆膜面外缘不光整伴线样或结节影突出或肠周脂肪层消失为T4；区域淋巴结≥8mm，或成堆小淋巴结为N1，反之为N0；远处转移为M1，反之为M0。
3.1.2 病理分期标准 按1997年国际抗癌联盟提出的大肠癌TNM分期标准［1，2］：肿瘤局限于黏膜或黏膜下层（T1期）；肿瘤侵及肌层（T2期）；肿瘤侵及浆膜层（T3期）；肿瘤穿破浆膜层侵犯周围其他器官（T4期）。
3.2 大肠正常CT表现及检查方法的选择 CT扫描大肠壁的厚度根据部位有所不同，直肠1～4mm,平均3mm，结肠1～4mm，平均2.3mm，均＜5mm；肠壁光滑、均匀，无明显分层。当肠壁＞5mm为可疑增厚，＞10mm肯定为异常。大肠病变的CT检查前准备工作至关重要，充分清洁肠道，消除粪便造成的假象；肌注山莨菪碱（654-2）针10～20mg,使胃肠道处于低张状态，并避免肠蠕动造成的伪影；插入肛管，灌入生理盐水500～800ml，使大肠充盈；检查前2～4h分段口服2%泛影葡胺800～1000ml,使胃及小肠充盈，这样使全部胃肠道充盈造影剂，有利于显示肠壁的增厚，肠腔内外的肿块以及向周围组织的侵犯程度。增强扫描在显示病变的细微结构，病变与周围组织的关系及显示肝、脾、胰、肾等脏器的转移方面有一定的价值。
3.3 大肠癌的CT诊断 中晚期大肠癌CT表现多样［3］：（1）肠腔内偏心性分叶状肿块。（2）肠壁环行或半环行增厚。（3）肠腔狭窄或不规则。（4）广泛浸润者可以使肠壁广泛僵硬增厚。（5）肿瘤穿透肠壁达浆膜层并向外扩展表现为肠壁模糊，肠管周围出现斑片状模糊影，或向肠壁外突出肿块影。（6）黏液腺癌病灶密度低，可见水样密度区，肝转移灶和肿大的淋巴结也表现为低密度，偶见钙化灶。（7）肿瘤直接侵犯周围脏器表现为肿瘤与相邻脏器间的脂肪间隙消失、融合，但粘连与侵犯有时不易区分。（8）局部及腹膜后淋巴结肿大，一般将淋巴结直径≥10mm作为CT判断转移淋巴结的指标，1997年TNM分期提出直、结肠周围脂肪内＞3mm结节即属区域淋巴结转移，但3mm不易测量，且有一定的放大率，赵心明等提出以8mm作为转移淋巴结为宜［4］。（9）远处转移，往往通过血行转移，以肝转移最常见。
3.4 鉴别诊断
3.4.1 与平滑肌肉瘤鉴别 平滑肌肉瘤多向肠腔外生长，肿瘤多巨大，密度不均，中心常见囊变坏死，增强扫描明显强化，肿瘤边界较清，极少浸润性生长而边界不清，且平滑肌肉瘤淋巴转移少见，易发生肝转移。
3.4.2 与淋巴瘤鉴别 大肠淋巴瘤较少见，好发于盲肠，表现为肠壁的广泛增厚，也可表现为多发结节状肿块，病变范围一般比大肠癌广泛，并常伴有其他部位的淋巴瘤。
3.4.3 与炎性病变鉴别 主要与Crohn病、溃疡性结肠炎等鉴别，这些病变均可导致肠壁增厚，但炎性病变肠壁增厚多广泛或多发阶段性分布，有别于癌性肠壁增厚限局性孤立分布，有时炎性肠壁增厚在CT上可见特异性双晕征，即增厚肠壁因黏膜下水肿呈分层状结构［3］。肠周围脓肿增强扫描可见脓肿壁呈环状强化，且脓肿壁厚度均匀，强化明显。
早期大肠癌CT诊断有局限性；中晚期大肠癌螺旋CT不仅能显示病变局部的情况，还可显示周围组织、器官的侵犯程度、淋巴结及远隔脏器的转移，正确进行肿瘤分期，对临床治疗有重要意义，而灌肠造影作为一种好的检查手段，可以更好的显示大肠病变。
【参考文献】
1 刘权,王玖华,盛伟祺,等.大肠癌的CT分期与手术病理对照.中国癌症杂志，2003，13（2）：121.
2 汤钊猷.现代肿瘤学.上海：上海医科大学出版社，2000，785.
3 周康荣.腹部CT.上海：上海医科大学出版社，1993，149.
4 赵心明，石木兰，陈雁.直肠癌术前CT扫描的价值.临床放射学杂志，1999，18（4）：218.
作者单位： 1 524008 广东湛江，湛江市结核病防治所放射科
2 510095 广东广州，广州市胸科医院放射科
（编辑：江 宇）