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【摘要】 目的 探讨急性天幕及大脑镰硬膜下出血的CT影像学表现及其特征。方法 总结分析21例天幕及大脑镰硬膜下出血的CT表现。结果 21例中天幕出血11例，CT表现为片状3例，U形2例，圆环形2例，弧形1例，“Y”形3例；21例中大脑镰部出血10例，CT表现为全程内缘平直、外缘呈波浪状高密度影4例；呈中央增宽、前后较细的梭形高密度影2例；呈前后尖端相对的铁路枕木钉形高密度影2例；呈现为大脑镰部全程大致均匀增宽高密度影2例。结论 天幕及大脑镰硬膜下出血一般较脑凸面硬膜下出血少见，出血量一般少于大脑凸面硬膜下出血，常为复合性硬膜下出血，CT表现具有一定特征和多样性，少量出血易漏诊。
【关键词】 血肿，硬膜下；体层摄影，X线计算机；诊断；天幕；大脑镰
硬膜下出血（SDH）是颅脑外伤最常见的颅内出血之一，可单发，亦可与颅骨骨折、硬膜外出血、蛛网膜下隙出血、脑挫裂伤出血并存；单发称之为单纯性硬膜下出血，合并有其他颅内损伤称之为复合性硬膜下出血。发生在天幕和大脑镰部位的硬膜下出血远不如大脑凸面硬膜下出血常见，尤其是天幕及大脑镰部位的少量硬膜下出血其CT征象比较隐蔽，表现比较复杂，易漏诊或误诊为蛛网膜下隙出血，出血量多者，CT征象较典型。因此提高对这些特殊部位的硬膜下出血的CT认识，总结它们的相对特征性表现是必要的。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾总结2000年6月～2006年2月我科21例天幕及大脑镰部位的硬膜下出血病例，男16例，女5例，年龄6～64岁，平均35岁。20例有明确的外伤史，1例无明确外伤史。患者临床症状轻重不一，主要表现为不同程度的头痛、头昏、恶心、呕吐、烦躁不安，少数有短暂昏迷史。
1.2 方法 使用安科公司Anatom ASR-800螺旋CT机进行标准平扫。120kV、45mA、层厚与层距均为10mm，矩阵512×512，必要时辅以2～5mm薄层扫描。多以OM线或OM±1°为基线，并进行MPR处理。
2 结果
21例天幕及大脑镰硬膜下出血者中，有11例表现为天幕及直窦部位出血。CT表现为天幕区片状密度增高影3例，呈U形高密度2例，呈前面有缺口的圆环形高密度2例，呈枕骨内板与小脑半球边缘脑表之间的弧形高密度影1例，呈天幕顶端及直窦部位“Y”形高密度影3例。10例大脑镰出血中，呈大脑镰全程内缘平直、外缘呈波浪状高密度影4例，呈中央增宽、前后较细的梭形高密度影2例，呈前后尖端相对的铁路枕木钉形高密度影2例，呈现为大脑镰部全程大致均匀增宽密度增高影2例。
2.1 天幕及大脑镰部位硬膜下急性出血基本CT表现 （1）急性出血表现为相应部位的边缘多锐利的高密度影；（2）稍高或等密度影；（3）亚急性为边界清晰或较模糊的等或低密度影；（4）除中线部位硬膜下出血形成较大血肿有轻度占位外，一般占位效应不明显，或仅见到邻近脑沟变窄或消失；（5）出血周围脑组织无水肿；（6）合并其他颅脑损伤的CT表现。
2.2 特殊CT表现
2.2.1 发生在天幕的急性出血 （1）天幕区的片状密度增高影，以小脑镰为中线，可表现为对称或不对称的边缘多较清楚的片状影，靠近直窦及窦汇区出血密度相对更高（图1）。（2）对称或不对称的U形高密度影［1］。（3）天幕区前面以环池为界有缺口的圆环形高密度影，环宽约0.5～1.0cm，其中央带及圆环后半密度较高，边缘带及圆环前半密度稍低，但边界清楚，CT值45～70HU（图2）。（4）枕骨颅内板与小脑半球边缘部脑表之间一边缘较清，宽窄基本均匀，凹面向前的带状弧形高密度影（图3）。（5）在天幕的顶端及直窦部位出血表现为内缘清楚，外缘欠清的“Y”形高密度影（图4）,理论上，硬膜下出血边缘一般是清楚锐利的，但由于部分容积效应的影响，有时边缘往往欠清楚锐利。（6）冠状位扫描或MPR像上可见天幕处高密度的人字征（图5）。
2.2.2 发生在大脑镰部位的硬膜下出血 （1）贯穿大脑镰全程的边缘清晰的高密度带，出血量少时大脑镰显得增宽，边缘平直。出血多时，边缘波浪状明显。（2）大脑镰局部梭形隆起的高密度影。（3）表现为二尖端相对的狭长三角形高密度影，状如铁路上的枕木钉（图6）。
3 讨论
3.1 如何界定天幕及大脑镰硬膜下是出血还是血肿 这一问题的回答，吴恩惠在描述颅内血肿一章节里把幕上出血≥20ml、幕下出血≥10ml、形成局限性占位性病变、产生脑受压和颅内高压症状称为颅内血肿［2］（intracranial hematoma）。笔者认为，吴氏这一描述是针对大、小脑凸面的脑外出血及脑内出血的，但不能把天幕及大脑镰硬膜这些特殊部位的少量硬膜下出血当作血肿，也不能把有明显占位效应的体积较大的血肿当作出血。但是究竟把这些特殊部位的硬膜下出血多少毫升以上就称之为血肿呢？实际工作中是很难确定的。一般地，把无明显占位效应天幕及大脑镰硬膜下出血称之为出血，把有明显占位效应的出血称之为血肿。CT诊断为出血、血肿对临床处理有一定的指导意义。在法医学上，对患者伤情的鉴定往往要依据出血量，这就要求CT能诊断出出血的量，故这一问题尚需要进一步研究。本文所报告的病例,均未见明显占位效应,故称之为天幕及大脑镰硬膜下出血。
3.2 出血机制的分析 单纯性硬膜下出血，文献普遍认为是相应部位的桥静脉损伤，血液进入硬膜下隙所致。急性单纯性硬膜下出血常为矢状窦旁桥静脉破裂或少数静脉窦皮层静脉及动脉损伤所致的硬膜下血肿，而脑原发损伤不明显［3］。其受力方式可以是加速运动或减速运动的直接作用力，或者是引起大脑镰及天幕严重移位的内在推力［1］，或者是受到突然的外力而引起大脑镰或天幕的剧烈震动，导致桥静脉的撕裂出血。这种出血与个体差异及血管的易碎性有关表1 天幕及大脑镰部位硬膜下出血与蛛网膜下隙出血鉴别
3.3 CT诊断及鉴别诊断 熟悉正常的天幕及大脑镰的结构、形态、密度、宽度是诊断这些部位出血，尤其是少量出血的关键。根据以上所述的不同部位出血的基本CT表现，以及“U”形、圆环形、弧形、“Y”形、枕木钉形、梭形等特殊CT表现，诊断一般不难。但是以上CT征象，依据基线的不同，而略有所变化，如平行天幕顶或与其成一定角度相交所得的扫描影像略有不同。主要表现圆环形的缺口大小与“Y”形的大小与其边缘的锐利程度有所不一。充分认识这些CT表现，能做出正确的诊断。张勇、柴汝昌等提到的五点注意事项［1］仍是值得在诊断过程中密切注意和重视的。值得一提的是，在诊断急性少量出血时，CT表现往往是等密度、无占位征象等所谓正常的表现，易造成漏诊。随访复查是监测出血的动态表现或证实首次CT有无出血的有力措施。在理论上，天幕及大脑镰部位硬膜下出血，亦遵循大脑凸面的硬膜下出血的演变规律。遗憾的是本文21例患者，无一例复查，对该部位出血的演变笔者无感性认识。在鉴别诊断上，特别需要与蛛网膜下隙出血相鉴别。由于蛛网膜下隙结构上的特殊性，其内脑积液是不断循环的，与脑沟、脑池、脑室相通，其内有足够的出血时，将表现为以上部位被高密度影所填塞；出血量恰好使脑沟或脑池呈现等密度时，表现为脑沟或脑池的消失。其鉴别见表1。此外,大脑镰部位的局限性硬膜下出血要与稍高密度的脑膜瘤及大脑镰旁的脑转移瘤相鉴别。前者多有外伤史，后者无外伤史。CT增强脑膜瘤有脑膜尾征；脑转移瘤的脑实质水肿明显，必要时可行MRI检查。大脑镰部位的局限性硬膜下出血也需要与大脑镰部位的脑膜钙化相鉴别，钙化的边缘也呈波浪状（图7），但钙化的CT值明显高于出血CT值，鉴别不难。
【参考文献】
1 张勇，柴汝昌，牛云，等.特殊部位硬膜下血肿的CT诊断.临床放射学杂志，2002，21:599.
2 吴恩惠.医学影像诊断.北京：人民卫生出版社，2001，840.
3 李果珍.临床CT诊断学.北京:中国科学技术出版社，2000,69.
作者单位： 1 419300 湖南怀化，溆浦县人民医院放射科
2 418000 湖南怀化，怀化市中医院影像科
（编辑：宋 晓）