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【摘要】 目的 探讨子宫肌瘤子宫动脉栓塞术（UAE）前后影像学表现（彩色多普勒及MRI）。方法 对56例子宫肌瘤患者（共95个肌瘤）在UAE前和术后3个月、6个月、1年全部行彩色多普勒复查及MRI检查，部分病例行CT平扫和增强扫描。MRI显示肌瘤信号强度与骨骼肌及脂肪相比，体积测量按椭球计算公式V=4/3×πabc（cm3），彩色多普勒用于观察子宫肌瘤术前及术后血供变化情况。结果 56例肌瘤术前平均体积83.0cm3（范围0.5～402.7cm3），介入治疗后3个月平均体积42.5cm3，6个月后平均体积36.0cm3，1年后平均体积23.3cm3。56例患者（共95个肌瘤）介入治疗后肌瘤均有不同程度缩小，治疗前与治疗后6个月行配对t检验：t=10.22，P<0.05。结论 影像学检查（彩色多普勒及MRI）有助于评价子宫肌瘤UAE前后体积变化和血供情况。
【关键词】 子宫肌瘤；介入栓塞治疗；影像学表现；动态观察
子宫肌瘤（uterine leiomyoma，UL）又称子宫平滑肌瘤，是女性生殖器中最常见的一种良性肿瘤，由子宫平滑肌组织增生而成，在30岁以上的女性中发病率高达20%［1］，多伴有月经量多、经期延长、不孕、尿频、尿急、甚至出现尿潴留、贫血、腰骶部疼痛等症状。目前，介入栓塞的相关报道日益增多，但子宫肌瘤子宫动脉栓塞术（UAE）术前、术后影像学动态表现报道不多，笔者根据我院近年所做子宫肌瘤UAE病例并结合MRI表现进行总结，旨在进一步评价影像学对子宫肌瘤介入治疗术前后的价值及预后状况研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组56例，年龄30～53岁，平均41岁。23例以阴道流血为主要症状，15例有贫血症状，12例常规B超体检发现，6例有盆腔肿块压迫症状。肌瘤最大约9.0cm×9.0cm×9.5cm，最小约1.0cm×0.8cm×1.2cm。22例属多发性肌瘤，约占39.3%。
1.2 彩色多普勒检查 采用西门子Sequoia 512型超声仪。检查前患者充盈膀胱，取仰卧位，采取3.5Hz凸阵探头脉冲及彩色多普勒均可显示肌瘤内血流状态，同时可清楚观察子宫的切面形态与结构，显示肌瘤的大小、分布和外形轮廓以及某些继发性改变，同时可了解肌瘤与子宫腔内膜的关系。超声对子宫肌瘤诊断符合率高，国内外报道均达90%以上。经阴道超声可识别3～5mm的小黏膜下肌瘤。
1.3 MRI检查 采用德国西门子0.2T永磁开放型全身磁共振扫描仪（SIEMENS,Magnetom Concerto），检查前禁食4h，充盈膀胱，取仰卧位，采用体部线圈，扫描范围至少包括耻骨联合到髂动脉分叉。分别行T1WI、T2WI横断面扫描，层厚6.0mm，T1WI、T2WI矢状面扫描，层厚6.0mm，视野220mm，对比剂为钆喷酸葡胺，剂量为15ml。肌瘤信号强弱与骨骼肌及脂肪相比较，与脂肪信号相比较高于或与脂肪信号相近为高信号，与肌肉信号相比较高于或与肌肉信号相近为等信号，低于肌肉信号为低信号。体积以椭球公式：V=4/3×πabc（cm3）计算。
1.4 介入治疗 采用传统Seldinger技术穿刺右侧股动脉，超选择置4～5F Cobra导管于双侧子宫动脉造影，用PVA微球颗粒及明胶海绵条进行栓塞，术后2h皮下注射克塞40mg，给予抗生素3～5天。
2 结果
2.1 临床疗效 全组患者症状均有明显改善。其中3例术后5～7天黏膜下巨大肌瘤脱落，1例患者术后3个月后发生闭经，另有3例术后3～4个月出现月经量不同程度减少，贫血症状缓解改善，盆腔压迫症状消失。全组未出现子宫坏死和子宫内膜炎等严重并发症。
2.2 不良反应及处理 术中患者不同程度存在下腹胀痛，术后发热18例，约占32%，阴道少量出血4例，约占7%，1例腹胀明显，第二天未通气者给予清洁灌肠及口服藿香正气水症状缓解。
2.3 影像学表现
2.3.1 UAE前后DSA表现 见图1。双侧子宫动脉增粗、迂曲、延长，实质期肿瘤呈球形染色，栓塞后肿瘤血管即正常，子宫螺旋动脉消失。
2.3.2 UAE前后彩色多普勒表现 术前子宫不同程度增大或轮廓改变，39例子宫肌瘤呈圆形低回声区，约占69.6%，12例呈等回声区，约占21.4%，5例呈分布不均的高回声区，约占8.9%。单发肌瘤34例，约占60.7%，多发肌瘤22例，约占39.3%，肌瘤最大9.0cm×9.0cm×9.5cm，最小1.0cm×0.8cm×1.2cm，发生在浆膜下肌瘤11例，约占19.6%，黏膜下肌瘤9例，约占16.1%，肌层肌瘤36例，约占64.3%。全组肌瘤在其周围显示血流信号，呈环状或半环状血流图。栓塞术后表现为肌瘤体积不同程度缩小，内部回声不均匀，以强回声为主，部分病例周边可见少许血流信号，内部未见明显血流信号。
2.3.3 UAE前后MRI表现 见图2。UAE后肌瘤的MRI改变主要表现为瘤体的大小及信号变化与子宫内膜恢复情况。56例行MRI检查的患者中，（1）有37例在T1WI上肌瘤呈等信号，在T2WI上呈低信号，约占66.1%。治疗后复查MRI，肌瘤均有不同程度缩小，信号无变化。（2）18例在术前T2WI上呈高低混杂信号，术后病灶呈均匀低信号改变，约占32.1%。（3）有1例术前在T1WI、T2WI上肌瘤均呈等信号，术后在T2WI上表现为环形稍高信号，中央呈低信号，呈蛋壳样改变，在T1WI上表现为中央呈稍高信号，周边呈等信号，此例病例行增强扫描后病灶周边呈环形强化，强化程度高于子宫肌层。（4）56例中有22例为多发子宫肌瘤，约占39.3%，其MRI表现：T1WI示子宫增大，轮廓变形，呈局限性隆起，在T2WI示子宫肌层内多个大小不等境界清楚的圆形低信号。（5）部分病例由于肌瘤较大，宫腔被挤压致子宫内膜显示欠清楚，而术后肌瘤体积明显缩小，子宫内膜显示清楚且完整。
2.4 数据统计结果 56例患者（共95个肌瘤）介入治疗后肌瘤均有不同程度缩小，介入治疗前及治疗后3个月、6个月、1年肌瘤平均体积分别为83.0cm3和42.5cm3、36.0cm3、23.3cm3，治疗前与治疗后6个月行配对t检验：t=10.22，P<0.05，差异有显著性。
3 讨论
3.1 子宫肌瘤的病理基础 （1）子宫肌瘤是由子宫平滑肌组织增生而成，其间有少量的纤维结缔组织，肌瘤与正常组织分界清楚，有完整的包膜或假包膜。其发生可能与过度的雌激素刺激有关，绝经后肌瘤可逐渐萎缩［2］。（2）子宫肌瘤可单发或多发，可生长在子宫任何部位，可位于子宫肌层内、子宫浆膜下或子宫内膜下。本组病例中发生在肌层内肌瘤较多，约占64%。当肌瘤生长迅速或供血不足时，可发生各种继发性改变，如玻璃样变、黏液样变、囊性变、水肿、出血及坏死等。
3.2 MRI对子宫肌瘤诊断的特点及表现
3.2.1 MRI的特点 MRI不仅可以清楚地分辨黏膜下、肌壁间或浆膜下肌瘤，还能鉴别囊变、玻璃样变、脂肪变、黏液样变、水肿、出血及坏死等各种变性。大多数子宫肌瘤在T1WI上呈稍低或等信号，难以区分，而在T2WI上肌瘤呈低或高低混杂信号，边界可以清楚显示，因此T2WI是观察子宫肌瘤的基本图像，可以清楚显示肌瘤大小、数目和部位。
3.2.2 各种变性的MRI表现 囊变在T1WI表现为低信号，T2WI上显示为高信号；玻璃样变在T1WI上无特异性，一般为等信号，在T2WI上呈低信号；脂肪变在T1WI表现为高信号，T2WI上显示为中高信号，在脂肪抑制成像上呈低信号以此鉴别；黏液样变、水肿在T1WI上无特异性，在T2WI上显示为高低混杂信号；出血在T1WI上表现为高信号，在T2WI上显示为不规则高低混杂信号。
3.3 彩色多普勒肌瘤血供变化 （1）子宫肌瘤声像图表现主要与肌瘤的位置、大小和有无继发性改变等因素有关。大多数肌瘤在其周围显示血流信号，呈环状或半环状血流图。巨大和位于外侧的肌瘤其频谱形态多显示为中等的阻力指数波型（RI=0.6±0.1）；肌瘤内出现坏死和炎症改变时，则引起血管明显增加和低阻力波型（RI=0.4±0.05）。钙化和变性则显示血管稀少。（2）栓塞术后表现为肌瘤体积不同程度缩小，内回声不均匀，以强回声为主，部分病例周边可见少许血流信号，内部未见明显血流信号。
3.4 UAE前后体积变化 56例肌瘤术前平均体积83.0cm3（范围0.5～402.7cm3），介入治疗后3个月平均体积42.5cm3，缩小48.8%；6个月后平均体积36.0cm3，缩小56.6%；1年后平均体积23.3cm3，缩小71.9%。从数据变化来看，介入治疗后3个月肌瘤体积缩小明显，以后变化逐渐减小。
3.5 子宫肌瘤介入治疗的治疗机制及临床价值 （1）子宫肌瘤介入治疗机制：由于肌瘤血流丰富，因此栓塞剂主要被吸附到肌瘤内造成肌瘤血管床被栓塞剂长期栓塞形成肿瘤内部缺血坏死，肌瘤的凝固性坏死机化收缩使体积减少，从而解除压迫症状，正常肌层由于侧支循环建立而恢复正常血流［3］。（2）子宫肌瘤介入治疗是一种安全有效的方法［4］，不需开腹、不切除子宫，创伤小、痛苦小、不良反应小、恢复快、住院时间短，可以使肌瘤体积显著缩小，多数症状改善，且无严重的不良反应，可以作为一项治疗子宫肌瘤的安全有效的方法。（3）子宫肌瘤介入治疗尤其适用于需要保留子宫及育龄的中青年妇女和伴发严重贫血、高血压、糖尿病等内科疾病的患者。（4）存在的问题：由于我院开展该项技术时间短，术后随访周期不长，长期疗效有待进一步观察。
3.6 影像学检查对子宫肌瘤介入治疗后的临床价值 （1）子宫肌瘤介入治疗后行影像学检查，能够客观、直接的反映肌瘤大小及子宫内膜恢复情况，帮助临床评价预后。（2）超声波检查（US）是一种简单易行的检查方法，对子宫肌瘤介入治疗术后子宫血供情况及疗效评价有一定的帮助。（3）MRI不仅对诊断肌瘤大小、数目和部位有很好的准确性，而且灵活选用各种检查序列能够准确地判断肌瘤的各种继发变性。因此MRI检查对子宫肌瘤动脉栓塞治疗后可清楚显示病灶大小、边缘及信号变化情况，给临床治疗前后提供较好的疗效评价和动态观察。
总之，影像学检查对子宫肌瘤介入治疗术前后均有重要的临床应用价值。它可以动态观察介入治疗前后肌瘤变化情况，对临床疗效评价提供一定的依据。子宫肌瘤双侧子宫动脉栓塞术是一项新型治疗手段，近期疗效肯定，大大提高了患者日后工作及生活质量，具有一定的临床意义。
【参考文献】
1 周康荣，陈祖望.体部磁共振成像.上海：上海医科大学出版社，2000，1142.
2 杨光华.病理学，第5版.北京：人民卫生出版社，2001，284.
3 彭栋，徐德福，荣旗.子宫肌瘤动脉栓塞治疗的临床应用.现代医用影像学，2004，13（5）：230.
4 丁同文.子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤.医学影像学杂志，2004，14（5）：402-404.
作者单位： 831100 新疆昌吉，昌吉州人民医院影像中心
（编辑：宋 晓）