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从200例单光子发射计算机断层成像（SPECT）心肌灌注检查病例中，选择100例心电图试验阳性患者，对两者总的符合情况及不同结果进行临床分析。静息和运动心电图对诊断冠心病有重要的临床价值，但其敏感性及特异性有明显限制，尤其是假阳性问题，如何鉴别及正确治疗，是临床上很重要的课题。现将我科近年来100例心电图运动试验阳性及运动心肌灌注显像结果分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择100例在非同一时间内进行了上述两种项目检查的患者。男80例，女20例，年龄38～75岁，平均51.5岁。
1.2 方法
1.2.1 心电图运动试验 用次极量蹬车法。日本产EC-3500型踏车运动仪及美国生物医学系统公司心电监测仪。采用Bruce方案，每25W为1级，每级运动3min直至到达最大预期心率的85%（预期心率=195-年龄）或出现典型的心绞痛、心律紊乱、血压下降或升高（收缩压＞200mmHg），运动中或运动后出现心电图缺血型ST段下移≥1mm时，停止运动。
1.2.2 心肌显像 采用美国GE公司生产的SPX-6型SPECT，检查时让患者做踏车运动，当患者运动负荷达到患者预计最大心率的85%或发作心绞痛时经静脉注射99mTc-MIBI再继续运动30～60s。30min后进食脂肪餐或喝牛奶250ml以促进胆囊排空，注药后1～1.5h进行心肌断层显像。动态图像分析分为：（1）正常：左心室心肌显像清晰，心腔不大，放射性分布均匀。（2）不正常：包括缺血为一过性放射性缺血区。不正常者，再进行静息显像对照，有充填者，诊断为冠心病心肌缺血。梗死者即表现不可逆性缺损区。
2 结果
心电图踏车运动试验与动态心肌灌注对照，85例结果相同，符合率为85%，15例不一致。15例中男4例，女11例。85例阳性相同结果中，绝大部分都有高血压病史，典型的心绞痛发作以及血脂增高、吸烟史、饮酒史等。其中男79例，女6例。其余15例中，运动心肌灌注正常或大致正常者女12例，男3例。
3 讨论
冠状动脉造影一般认为是冠心病诊断的金标准。但心电图始终是临床诊断冠心病最常用、最方便、最经济适用的方法。静息心电图不明显，加做心电图运动试验，结合其他眼底、血脂、血压、临床表现心绞痛等指标，根据公认的阳性诊断标准，一般即可考虑冠状动脉供血不足。在心电图运动试验中，主要是出现缺血性ST-T的改变。它的改变可由心肌缺血、除极异常、药物及生理因素引起。冠心病者运动或冠状动脉痉挛时，由于心肌供血不能满足心肌的需求，出现心肌缺血。缺血性ST段改变的机制是损伤电流的产生。SPECT心肌断层显像诊断冠心病是通过正常与缺血心肌血流灌注的差别，反映心肌缺血的有无以及范围和程度。一般来说冠状动脉即使狭窄至60%～70%静息状态下也不会引起心肌缺血，在运动试验时正常的冠状动脉血流量可增加2～3倍，而狭窄的冠状动脉不能随生理负荷的增加而相应增加心肌血流量，此时心肌灌注显像显示放射性分布稀疏或缺损。综上所述，应用放射性核素心肌显像诊断冠心病，单纯应用静息心肌显像是不能完全反映实际心肌状况的，常需要静息与负荷运动相结合，才能更准确地诊断冠心病。
15例诊断不一致的病例中，12例为女性。踏车试验阳性，运动心肌灌注显像却正常。就心电图的ST-T改变而言，这些异常并非心肌缺血所特有，受心外影响因素很多，如体位改变、呼吸动作等可使15%受检者ST段压低。低血钾、过度换气、洋地黄药物影响等可引起ST段移位尤为人们所熟知。特别是女性患者，因女性较多有自主神经功能失调，心肌对血液中儿茶酚胺敏感性较高，容易出现非冠心病的ST-T异常。因此应注意的是更年期及神经精神不稳定患者对她们的阳性结果意义的判断应予以正确分析。统计中有3例男性患者，均有心肌炎的病史，踏车试验对此种疾病是没有特异性的。而心肌灌注对其心肌炎典型的患者应表现为花斑样改变，很多学者认为心肌灌注对心肌炎患者来说是没有特异性的。本文3例患者都有10余年心肌炎的病史，心肌断层没有出现典型的异常改变。目前来讲，踏车试验与心肌灌注两种方法对心肌炎的诊断只是有一定的参考意义，需进一步结合临床和其他检查，方可明确诊断。15例所谓假阳性患者的临床追踪观察，发现运动心肌灌注在诊断冠性病方面还是比较准确的，较单纯的运动心电图临床符合率高。诚然，如果患者再配合加做冠状动脉造影检查将更准确及更有科学依据，但鉴于患者的接受能力和经济状况很难让所有患者都接受这一检查。
综上所述，运动心电图试验结合心肌灌注显像将提高冠心病的诊断及鉴别诊断，加上临床的正确及时治疗，可提高广大患者的生存质量，使其更好地服务于社会。
作者单位： 053000 河北衡水，哈励逊国际和平医院核医学科
（编辑：萧 凝）