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【摘要】 目的 探讨肝癌超选择介入治疗的效果和影响因素。方法 行介入法治疗的269例肝癌患者，对其中156例用超选择肝动脉栓塞化疗患者进行临床分析，分析肝癌肝动脉造影征象、碘油沉积情况与生存的关系。结果 156例肝癌患者肝动脉造影显示，121例肝肿瘤血管丰富，肿瘤染色明显，其中结节型49例，巨块型72例，弥漫型35例，临床追踪观察1年、2年、3年生存率分别为86.5%、67.3%、52.6%。结论 肝癌的肝动脉超选择造影分析，肿瘤血管和肿瘤染色是重要的诊断依据；肝癌的超选择介入治疗临床疗效显著，应作为一项重要的非手术治疗手段。
【关键词】 肝肿瘤；超选择栓塞；治疗性
Clinical analysis of superselective endovascular chemoembolization in hepatoma
HE Ze-qing,XUE Yu-fu，ZHANG Long,et al.
Department of Interventional Radiology,Three Gorges Central Hospital,Wanzhou District,Chongqing 404000,China
【Abstract】 Objective To explore the effect and influential factor of superselective endovascular chemoembolization in hepatoma.Methods 156 cases of superselective endovascular chemoembolization in hepatoma were clinically analyzed with regard to features of hepatic arteriography and observed the relation-ship of lipiodol deposition and existence.Results In 156 cases,tumor vessel was abundant and the color was blacken.49 cases were nodular type，72 massive type，35 diffuse type，the 1-year rate was 86.5％，the 2-year rate 67.3％，the 3-year rate 52.5％。Conclusion Tumor vessel and tumor staining are important diagnostic evidence，the superselective endovascular chemoembolization is effective for hepatoma and is an important non-surgical treatment means.
【Key words】 hepatoma；superselective endovascular embolization；therapy
肝癌是严重危害人类生命健康的常见恶性肿瘤之一，近年来中晚期肝癌的介入治疗的临床效果显著，常被认为非手术治疗的首选方法。笔者对我院2001～2005年10月用介入法治疗的269例肝癌患者中156例超选择栓塞化疗患者进行随访、分析，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组156例，男121例，女35例，年龄20～79岁，平均53岁。临床均因右上腹部不适、疼痛而就诊。全部病例均有B超、CT、MRI、肝动脉造影为诊断依据，其中手术病理组织学证实50例，15例经皮穿刺肝活检证实。按肝癌的CT形态学分类［1］：结节型49例，巨块型72例，弥漫型35例。实验室检查：甲胎蛋白（AFP）＞20μg/L为阳性，共105例，阳性率67%（105/156）。按Child分级法［2］：肝功能A级110例，B级40例，C级6例。
1.2 介入治疗方法 先行腹腔干动脉造影，后行肠系膜上动脉造影和脾动脉造影，了解肝肿瘤的部位、大小、数量及供养血管，了解门静脉回流情况，然后超选择插管肝左、右动脉及肿瘤供血血管造影，部分病例使用微导管分别插到分支供血动脉造影。栓塞剂为超液化碘油+化疗药（丝裂霉素、5-FU、表阿霉素、羟喜树碱）［1］，化疗药一般取2～3联与碘油混合乳化成混悬剂后栓塞。根据30天后复查CT观察肿瘤区碘油浓密沉积情况及有无新病灶，再行第二次介入治疗。加强门诊、CT、B超、MRI和AFP随访，了解患者生存情况及影响因素。
2 结果
2.1 肝动脉造影表现 本组156例肝癌肝动脉造影中，弥漫型35例，巨块型72例，结节型49例，主要征象有局部血管增多、杂乱、幼稚肿瘤血管丰富，肿瘤染色明显。超选择造影多检出2cm以下的病灶55个。在巨块型肿瘤中，更能全部勾画出肿块的轮廓和瘤体内的染色明显，肝动脉与门静脉瘘检出15例。由肠系膜上动脉分出变异的肝动脉供应肿瘤有35例。
2.2 肝肿瘤区域碘油沉积 本组156例肝肿瘤均行超选择肝动脉碘油+化疗药混悬剂栓塞，栓塞剂量5～30ml，均可达到肿瘤碘油沉积密集，并勾画出肿瘤大小轮廓，载瘤动脉闭塞，有56例肿瘤周围门静脉小分支显影。术后30天CT复查，有38例肿瘤内未填塞致密；21例患者行第二次介入；肿瘤明显缩小者52例，48例肿瘤略有缩小，44例无变化，有12例反而增大。30例患者介入治疗后外科手术切除，21例病理组织切片示肿瘤组织全部坏死。
2.3 肝功能变化 156例介入术后2周复查肝功能变化，肝功能好转40例，无变化108例，由A级到B级5例，由B级降到C级3例，没有由A级降到C级。
2.4 患者生存情况 截至统计日止，生存1年135例（86.5%），生存2年105例（67.3%），生存3年以上82例（52.6%）。
2.5 介入治疗后并发症 肝癌超选择栓塞化疗后，常伴有轻度恶心、呕吐、右上腹痛和发热，给予保肝、支持疗法、对症处理1周后均恢复。
3 讨论
3.1 肝癌的肝动脉超选择造影 在肝癌患者介入治疗前行DSA检查［3］，目的在于了解肿瘤的详细情况，以便选择介入治疗方案。但肝癌患者大部分病例常在慢性肝病基础上发展形成，伴有脾功能亢进，且由于脾动脉比肝动脉直径大，而选择性腹腔动脉造影时大部分造影剂的血液流向脾动脉，肝动脉仅少部分含造影剂。同时肝癌造影时，需要观察实质期和动脉晚期，显影图像较差，不能完全发现病灶。在超选择性肝内动脉和肝癌供血动脉造影时，造影剂直接至感兴趣区，含碘量明显增加，同时注入的造影剂未经分流全部流入到兴趣区，使优势血流的肿块获得更多造影剂。本组病例证实了这个问题，72例巨块型肝癌中60例在超选择造影肿块边缘显示更清晰，且发现5例周围有细小结节，在结节型和弥漫型肝癌中，多检出2cm以下的病灶55个。
3.2 肝癌组织的碘油沉积 肝癌介入治疗的原理就是让肝癌组织内充分填充碘油［4］，局部存留化疗药，阻断血液氧供应，使肿瘤组织缺血缺氧坏死。超选择插管于肝动脉段支和肿瘤的供血动脉，注入碘油混悬剂，使肝肿瘤病灶内充满碘油，并溢入瘤周门静脉小分支，可造成肿瘤组织完全缺血梗死。本组中有25例手术后证实肝癌组织完全坏死，取得了满意疗效。对于巨块型肝癌肿瘤血管丰富，供养动脉增粗，碘油乳剂栓塞后，造影肿瘤区未见染色而肝动脉血流缓慢，笔者用明胶海绵栓塞，防止肿瘤病灶内的碘油受近端肝动脉血流冲洗而流失。
3.3 肝癌的介入治疗次数 对肝癌的介入治疗次数，应完全根据随访结果决定。本组156例介入治疗中有135例术后30天复查CT、彩色B超、AFP，其中有40例见肿瘤内碘油浓密沉积，无新病灶，癌周无染色血流进入，AFP明显下降，没有行再次介入治疗；有95例可见肿瘤内碘油未填塞致密，行第二次进一步填塞，3个月后再次复查有5例新病灶出现，AFP再次升高行第3次介入治疗。本组患者介入治疗次数1～4次，平均2～3次。
3.4 术后并发症及肝功能变化 肝癌超选择栓塞并发症少，反应轻微，少数病例有栓塞综合征，如恶心、呕吐、发热，不需要特殊处理。由于超选择栓塞，保护了非癌组织的肝组织，大大减少了栓塞后引起的肝衰竭而导致病情加重。本组中术后2周肝功能好转40例，无变化108例，只有8例呈一过性肝功能损伤加重，经保肝治疗，术后1个月复查恢复至栓塞前水平。同时避免了胆囊动脉栓塞及胰腺的损害，大大减少了其他并发症。
3.5 癌超选择栓塞化疗后年生存率 肝癌栓塞治疗后生存率与诸多因素有关。Matsui等［5］报道82例小肝癌介入治疗后1、3、5年生存率为100%、73%、53%，肝癌发现越早，肿瘤直径越小，生存率越高，本组3年生存的82例（50.5%）中有45例均为结节型肿瘤，其直径均＜3cm，其次为包膜完整没有远处转移的团块型肝癌，弥漫型肝癌生存率较低。超选择栓塞治疗既阻断了肝动脉供血［6］，同时也阻断了肿瘤周边的门静脉供血，因此造成了肿瘤本身及包膜浸润更完全的坏死，减少了肿瘤复发机会，提高了患者的生存率，其次，避免或减少了碘油抗癌药反流至非癌肝区，因此对非癌肝组织损害甚微，也提高了生存率。笔者主张，肝癌介入治疗应超选择栓塞化疗，从而提高患者的生存质量，减少痛苦，应列为治疗肝癌的一项重要措施之一。
【参考文献】
1 吴恩惠，刘玉清.介入性治疗学.北京：人民卫生出版社，1993，275-288.
2 李麟荪.临床介入治疗学.南京：江苏科学技术出版社，1994，325.
3 余建明，冯敢生.选择性与超选择性造影对肝内占位病变定量分析的影响.临床放射学杂志，2000,19：56-58.
4 王建华,周康荣.小肝癌的介入治疗研究.中华放射学杂志,2000，34:823-826.
5 Matsui O.Subsegmental TAE for small hepatocellular carcinoma.Seoul:The First Asian-Pacific Congress of Cardiovascular & Interventional Radiology Publication Data,1993，42-44.
6 陈晓明，罗鹏飞.肝癌节段性栓塞化疗与常规化疗的比较研究.中华放射学杂志，2000，34:271-273.
作者单位： 404000 重庆，重庆三峡中心医院介入科（△放射科）
（编辑：李建伟）