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【摘要】 目的 评价多层螺旋CT血管造影（MSCTA）在诊断肺动脉栓塞（pulmonary embolism,PE）中的临床价值。方法 对26例临床疑诊为PE患者行MSCTA检查，且全部病例均经随诊证实，其中4例在溶栓治疗后进行了复查。结果 26例患者共分析1146支肺动脉及其分支，受累217支，占12.3%。肺动脉栓塞MSCTA的直接征象：肺动脉腔内类圆形、偏心形充盈缺损，附壁性充盈缺损，管腔完全闭塞，血栓位于管腔中央的轨道征。间接征象：肺动脉高压，局限性肺纹理稀疏，肺梗死，胸腔积液。结论 MSCTA是诊断PE准确、无创、有效的检查方法，且可判断溶栓疗效。
【关键词】 肺栓塞；血管造影术；体层摄影术，螺旋计算机
Diagnostic value of multi-slice spiral CT angiography in pulmonary embolism
ZHANG Lin,TIAN Chun-mei,LI Zhen-yong,et al.
Department of Radiology,The Affiliated Hospital of Binzhou Medical College,Binzhou 256603,China
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical value of multi-slice spiral CT angiography （MSCTA） in diagnosing pulmonary embolism （PE）.Methods 26 cases,who were suspicious of PE,underwent MSCTA examinations and all were confirmed with clinical findings,4 of whom were reexamined with this method after thrombolysis.Results Embolism were founded in 217 vessels of 1146 vessels which were analysed of 26 cases.The direct signs on MSCTA were:partial filling defect,mural filling defect,total occlusion and central filling defect called railway-track sign.The indirect signs on MSCTA were:pulmonary hypertension sign,lung-marking sparse,lesion of pulmonary infarction,pleural effusions.Conclusion MSCTA is an accurate,non-invasive and effective examination for the diagnosis and follow-up of PE.
【Key words】 pulmonary embolism;angiography;tomography,spiral computed
肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）又称肺栓塞，是指内源性或外源性栓子栓塞肺动脉，引起肺循环障碍的综合征。该病死亡率较高，未经治疗的患者死亡率高达20%～30%，及时有效的溶栓治疗可使死亡率降至8%［1］。但部分患者无症状或症状轻微不易发现，临床常发生误诊、漏诊。因此，早期而准确的诊断是及时治疗该病的关键。多层螺旋CT血管造影（MSCTA）对于及时正确地诊断PE有很高的临床应用价值。本文分析26例PE的MSCTA资料，并结合文献以评价其临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组26例病例，男14例，女12例，年龄31～73岁，平均52岁。主要表现为胸闷、憋气进行性加重、突发胸痛、呼吸困难、晕厥等。其中，12例有明确下肢静脉血栓史，1例有下肢骨折史，1例为产后。共行30次MSCTA检查（其中有4次为溶栓后复查）。
1.2 检查方法 应用美国产GE Lightspeed Plus 16层螺旋CT机扫描，在ADW4.1工作站进行后处理。患者仰卧于检查台上，标绘图定位，先对患者自肺尖到肺底行常规扫描，层厚7.5mm，用以观察肺栓塞间接征象及肺门高密度淋巴结。造影增强扫描，范围自主动脉弓至下肺动脉，约10～15cm，层厚1.25mm,螺距1.375,120kV,230mA,矩阵512×512,SFOV 500mm×500mm。用CT专用高压注射器从肘静脉注入安射力100ml（含碘320mg），注射速度3.0ml/s,延迟约15～20s。应用VR、MPVR对图像进行处理。
2 结果
2.1 肺动脉栓塞累及范围 将主要发生在主肺动脉（1级）至叶动脉（3级），而段以下动脉内有散在栓子的肺栓塞定义为中央性肺栓塞（center pulmonary embolism,CPE）；将仅发生于段（4级）、亚段（5级）及更小分支肺动脉的栓塞定义为周围性肺栓塞（peripheral pulmonary embolism,PPE）。本组26例病例中，16例为典型CPE,病变累及范围广，并有不同程度肺内表现；10例为PPE，段以上肺动脉未见明显栓塞征象，对亚段以下肺小动脉连续观察可见局部分支中断缺失，造影剂充盈不均。本文共分析了1146支肺动脉主干及其分支，包括部分肺段动脉、亚段动脉和肺小动脉。本组有217支肺动脉及分支显示了栓塞，占所分析肺动脉及分支的18.9%。在160支叶动脉中32支显示栓塞，占20.0%；398支肺段动脉中有80支显示栓塞，占20.1%；458支亚段肺动脉及肺小动脉中76支显示栓塞，占16.6%。见表1。
2.2 肺动脉栓塞间接征象 本组病例肺动脉栓塞间接征象有肺动脉高压4例；局部肺纹理稀疏、纤细14例；肺梗死灶形成12例；胸腔积液、胸膜增厚粘连13例。见表2。
2.3 肺动脉栓塞直接征象 主要表现为肺动脉分支有不同程度充盈缺损,动脉断面细小,腔内密度减低、不均匀。充盈缺损有四种表现形式：附壁性充盈缺损（14支）,部分性充盈缺损（87支）,完全性充盈缺损（60支）,中心性充盈缺损及轨道征（26支）,见图1。动脉断面细小,腔内密度减低、不均匀10支。
图1 肺动脉增强扫描图像，不同方位的图像显示肺动脉呈不同形式栓塞征象 略
表1 肺动脉栓塞分布 略
表2 肺动脉栓塞间接征象 略
3 讨论
肺动脉栓塞是一种严重危害人体健康的急性心血管疾病，在西方国家居死亡原因第三位。我国近年来发病率明显上升［2］。未经治疗的肺动脉栓塞死亡率高达20%～30%，快捷正确的诊断能使患者得到及时有效的治疗，从而可使死亡率降至8%。
Remy-Jardin等［3］在1992年首次报道了肺动脉栓塞螺旋CT扫描与肺动脉造影的对照研究，其结果和后来报道都证明，螺旋CT对中心性肺动脉栓塞具有较高敏感性和特异性［4,5］。Van Rossum等［6］报道其敏感性和特异性分别为94%和96%。而Steines等报道其敏感性和特异性为100%。MSCTA对中心性及周围性肺动脉栓塞都具有高敏感性和特异性，它是一种图像清晰、无创、快速而又安全的检查手段。对于急性PE或有心肺合并症患者，进行肺动脉造影危险性很大，而MSCTA有其明显优势。
综合文献和我们所见［7］，肺动脉栓塞直接征象有肺动脉内充盈缺损有附壁性充盈缺损、部分性充盈缺损、中心性充盈缺损、完全阻塞。其中血栓与血管壁交角，栓子—对比剂界面光滑程度有助于判断肺动脉栓塞分期、预后。间接征象有肺动脉高压、局部肺纹理稀疏、肺梗死、胸腔积液、栓塞区域强化程度减低等。本组26例病例中，肺动脉受累部位广泛，既有中心性PE,又有周围性PE。病变分布不均匀，下叶多于上叶，上叶多于中叶（舌叶），累及主肺动脉仅有1例，这与主肺动脉粗、血流速度快、栓子相对较小而不易停留有关。MSCTA上血栓与血管壁交角、栓子—对比剂界面光滑程度对判断栓塞有一定帮助，本组4例病例溶栓后，栓子与血管壁交角变成钝角、表面变光滑，证实治疗有效。
本研究证明，MSCTA是诊断急性肺动脉栓塞安全、迅速、有效、无创的方法，较其他非创伤方法更能准确地诊断肺动脉栓塞，对判断病程、选择治疗方法［8］、判定疗效均有重要价值。它为临床提供了直接的影像学诊断依据，还可多次重复检查，观察溶栓治疗效果，临床应用前景广阔，可以替代肺动脉造影。
【参考文献】
1 戴自英.实用内科学.北京:人民卫生出版社,1994,885-887.
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3 Remy-Jardin M,Remy J,Wattine L,et al.Central pulmonary thrombolism:diagnosis with spiral volumetric CT with the single-brath hold technique-comparision with pulmonary angiography.Radiology,1992,185:381-387.
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6 Van Rossum AB,Pattynama PM,Ton ER,et al.Pulmonary embolism validation of spiral CT angiography in 149 patients.Radiology,1996,201:467-470.
7 沈阳,胡国栋.螺旋CT对肺栓塞的诊断价值（综述）.国外医学·临床放射学分册,1998,21（2）:96-98.
8 张少雄,戴汝平,程显声,等.电子束CT在肺动脉栓塞治疗中的应用价值.中华放射学杂志,1999,33（5）:306-308.
作者单位： 256603 山东滨州，滨州医学院附属医院放射科（△儿科）
（编辑：李建伟）