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【摘要】 目的 探讨18F-脱氧葡萄糖PET/CT对鼻咽癌（NPC）的诊断价值。方法 回顾性分析PET/CT诊断NPC患者19例和已知NPC放疗后患者43例，PET/CT与单独PET、CT检查结果和临床资料对比，以随访结果证实诊断正确与否。结果 初诊患者19例，CT确诊16例，PET确诊18例，PET/CT确诊19例。治疗后复查的患者43例，CT确诊局部复发8例，PET为17例，其中8例二者结果相符合，不符合的患者中9例为治疗导致局部解剖结构改变及瘢痕形成使CT无法确定复发而PET确定为阳性，全部患者PET较CT多确定转移14处。PET/CT确诊复发17例，确定转移56处，其中有两处病灶PET诊断为淋巴结转移，PET/CT认为为肌肉和脂肪生理性摄取。结论 PET/CT图像融合可大大降低假阳性的发生，探测鼻咽癌较单独PET和CT有明显定位和定性优势，可提高鼻咽癌的检出率。
【关键词】 鼻咽肿瘤；脱氧葡萄糖；肿瘤复发
The application of PET/CT for exploring the nasopharvngeal carcinoma
LIU Li-juan,WU Jin-ling,XIU Xin-sheng,et al.
Guandong Provincial General Hospital of Armed Police,Guangzhou 510507,China
【Abstract】 Objective To evalute the diagnosis value of PET/CT in detecting nasnopharyngeal carcinoma（NPC）.Methods PET/CT in nasnopharyngeal carcinoma of 19 pre-treatment and 43 post-treatment cases were analyzed retrospectively,and compared the diagnostic results of PET/CT with those of PET alone or CT alone and clinical information,all the diagnoses were referred to the confirmation by the clinical findings during following-up.Results The 19 cases of NPC diagnosed by PET/CT were proved by follow-up,18 cases by PET,16cases by CT,19 cases by PET/CT.In post-treated 43 patients,8cases of recurrence were detected by CT,17cases by PET,More than 14 metastatic patients were confirmed by PET than by CT.56 metastasis were detected by PET/CT,in which 2 cases diagnozed as lymph metastatic by PET,wheras PET/CT considerned as muscle or fatty physiologic intake.Conclusion PET/CT fusion images can greatly reduce artificial masculine，PET/CT are superior to CT or PET alone for the diagnosis of NPC.
【Key words】 naspharyngeal neoplasms；deoxyglucose；tumor recurrence
鼻咽癌（NPC）是最常见的头颈部肿瘤，我国南方沿海地区发病率明显高于北方和内地，广东省珠江三角洲地区为国内最高发病区域。NPC多见于鼻咽顶部，其次为外侧壁和咽隐窝，主要转移途径为淋巴转移、直接蔓延和血道转移，常在早期发生淋巴转移。诊断主要依据鼻咽镜检查，由于鼻咽部解剖部位的特殊性，欲了解肿瘤侵犯范围主要依靠CT、MRI等影像学检查。本文对已行PET/CT检查的NPC患者的CT和PET表现、定性诊断、转移与分期等情况进行总结，分析二者在NPC诊断中的作用及相互关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料 NPC患者62例，男47例，女15例，年龄19～70岁，平均48.5岁。全部病例均病理证实，其中19例为初诊病例，43例为治疗后复查病例，复查患者为放化疗后3～18个月，平均9个月。行全身显像39例，行头颈部显像23例，行头颈部加胸部显像1例。
1.2 材料与仪器 显像剂：18F-FDG由GE PETtracer回旋加速器自动合成，放化纯度＞95%。成像仪器：美国GE公司Discovery LS PET/CT（4排螺旋CT）。
1.3 检查方法 CT：球管电压120kV，电流100mA，层厚5mm，矩阵512×512，球管旋转速度0.8s/周，扫描方式HQ模式，扫描视野50cm。PET：层厚4.25mm，矩阵128×128,采集时间4～6min/床，视患者身高全身扫描5～7组/床位，头颈部2～3组/床位，头颈胸部4～5组/床位，迭代重建，子集28（迭代次数2，重建层厚4.25mm）。PET/CT三维图像通过ENTEGRA工作站完成，患者准备：禁食6h以上，检查前2h禁做剧烈运动，检查前查血糖，测身高、体重。注射剂量0.12～0.15mCi/kg。扫描范围：头顶—盆腔底部、头顶—锁骨下或头顶—膈下。图像由2位有经验的核医学和放射科医师共同阅片，以放射性异常浓聚及形态改变作为原发和转移瘤的诊断标准。
2 结果
2.1 CT检查结果 本组经病理或随访证实的患者中，19例初诊NPC患者CT确诊17例，其中1例患者CT检查首先考虑肺癌，1例考虑为双侧鼻咽癌。43例治疗后复查的患者中，CT确诊复发8例，21例CT考虑治疗后改变，14例考虑为治疗后局部未见异常。
2.2 PET显像结果 19例初诊NPC患者，PET显像鼻咽部均有浓聚灶，其他部位有浓聚灶者13例。最后原发灶确诊19例，其他部位转移12例随访证实，1例CT示锁骨上脂肪影，PET首先考虑为淋巴结转移，43例治疗后复查的患者中，PET显像鼻咽部有浓聚灶者19例，最后确诊17例（其他26例治疗后鼻咽部恶性病灶消失），17例中8例与CT结果相符合。其他部位浓聚灶者40处。
2.3 PET/CT显像结果 19例未经治疗的NPC患者PET/CT确诊19例，检出其他部位转移灶12例。43例治疗后复查的患者中，PET/CT确诊复发17例，CT示鼻咽侧壁增厚，咽隐窝消失，PET相应部位可见异常放射性浓聚灶，但融合图像示PET所示病灶范围稍大于CT（图1）。另7例CT不能确诊复发的患者，CT结果示治疗后改变，即治疗后局部解剖结构破坏及瘢痕形成等使CT无法确定有无残留或复发，PET可见异常放射性浓聚灶，提示复发（图2）或PET/CT未见异常放射性浓聚灶，考虑治疗后代谢抑制（图3），1例CT考虑肺癌患者，最后证实为鼻咽癌肺转移，另1例CT考虑为双侧鼻咽癌，PET/CT显示右侧鼻咽癌，左侧鼻咽部未见浓聚灶，为鼻咽炎症。PET/CT检查除发现原发灶外，还显示周围侵犯及其他转移灶55处，其中颈部淋巴结转移21处、肺5处、肝脏4处，肾上腺1处，纵隔及肺门9处，脑2处，腹膜后淋巴结5处，骨骼8处。单独CT检出41处，另有2处脑转移灶、2处颈部淋巴结、3处腹膜后淋巴结、2处肺门淋巴结、肝转移2处及3处骨转移由于病灶小CT未能诊断，有2处脑内转移因病灶小且呈低摄取而PET显像未能明确显示，1例肝左外叶转移灶单独PET不能确定。
图1－图3 略
3 讨论
3.1 CT对鼻咽癌的诊断价值 （1）CT能清楚地显示鼻咽腔及咽部软组织间隙，了解病灶的范围，为放射治疗或手术提供了其他方法所难以提供的直观的影像学依据。由于CT具有良好的密度分辨率和无组织影像重叠的特点，在NPC早期即能显示微小的病变，如咽隐窝变浅、咽壁软组织局限性增厚隆起等，因此CT对NPC有较高的定性和定位诊断价值。（2）对于临床未怀疑NPC的患者，CT检查易漏诊。因此，在行颅脑CT扫描时对颅底部、海绵窦区的异常密度影应高度重视，不要轻易判断为颅底部伪影。（3）NPC放疗或手术后往往会对其周围组织结构造成破坏，如黏膜增厚、软组织肿胀、纤维组织增生等。放疗后纤维化及复发的早期鉴别诊断一直是临床医师的难题。当肿胀的软组织或增厚的黏膜内包含着小的复发灶以及炎性肉芽肿、脓肿时，单纯依靠组织密度的改变及增强CT较难鉴别［1，2］。（4）由于鼻咽癌发生部位的隐蔽性及症状的多样性，就诊患者大部分为中晚期患者，除有效治疗原发灶外，控制局部、颈部区域及远处转移是提高鼻咽癌生存率的重要途径。有关文献表明［3］，远处转移为鼻咽癌治疗失败的最主要原因。CT在评价NPC局部转移方面能够发挥良好的作用，但很难对远处转移进行早期、全面、对临床治疗后具有明确指导意义的评估。
3.2 PET对鼻咽癌的诊断价值 （1）PET对NPC定性诊断具有较高的准确性和特异性，为临床对NPC的确定诊断提供了一种全新的手段，PET对鼻咽癌原发灶检出率98%，优于CT，这与Kao等［4，5］的报道相近，也与PET在头颈部其他恶性肿瘤中的诊断价值［6，7］相近。鼻咽癌放疗效果较好，但容易出现其他部位转移。本研究43例治疗后患者中，有19例（44%）以上的患者鼻咽部无恶性病灶存在，但有相当多的患者出现其他部位转移。PET对鼻咽癌转移灶检出的灵敏度高达92.7%，特异性为96.3%，与吴湖柄等［8］报道相近。局部淋巴结反应性增生是PET假阳性的一个原因。颈背部肌肉、脂肪可见较高放射性摄取，通常是肌肉紧张或不适体位造成的，可服用安定等镇静药后显像，降低假阳性的几率。与其他检查相比较，34例经临床证实有转移灶的患者，PET多检出5例转移，在转移灶检出方面，PET不但能检出全身软组织转移灶，也能灵敏地检出骨骼转移灶。（2）FDG PET可用于探测治疗后残留病灶及准确评价治疗效果。FDG PET基于肿瘤细胞FDG代谢异常增加，已经被证明在鉴别肿瘤复发和放疗后反应较CT为佳。在放疗后前3个月肿瘤部位FDG摄取明显下降。但是在放疗后早期，FDG摄取却增加，这主要因为放疗后的炎性反应。所以放疗后选择FDG PET检查的适当时机非常重要。Greven等［9］报道放疗后1个月呈现FDG摄取正常并不能排除残余肿瘤的可能性，认为在放疗后4个月如果病灶没有FDG摄取，则强烈提示良性病灶可能。原发头颈部肿瘤FDG的摄取也具有明显的预后价值。（3）头颈部肿瘤复发的诊断是头颈部肿瘤中PET显像的最佳适应证。外科手术引起广泛的解剖结构改变，而放疗引起水肿和纤维化，这将使得临床检查或解剖显像探测肿瘤复发变得困难。术后可疑病变区的活组织检查将引起进行性坏死。放射治疗对正常头颈部区域FDG的摄取影响很小，肿瘤的复发通常表现为明显的不对称摄取。FDG PET是一有效且可靠的探测治疗后肿瘤复发的手段，比CT（MRI）具有更好的特异性和灵敏度。（4）PET对鼻咽癌原发灶及转移灶的检出有相当高的准确性，但存在假阳性和假阴性。对原发灶，假阳性的原因主要为鼻咽部炎症和放疗后早期改变；在转移灶诊断方面，假阳性的主要原因为颈部肌肉伪影、颈部淋巴结炎症、肠道伪影、肺门炎症等。
3.3 小结 PET/CT中PET对显示早期功能或代谢异常的病灶很灵敏，特别适合在复杂的解剖结构中发现肿瘤，以及在尚未发生形态学改变之前定位病灶。而CT对反映精细的解剖结构有明显优势。这两种类型图像的融合不仅可以优势互补，还有可能发现新的有价值的信息［10］。图像融合的发展促进了解剖和功能图像的结合，在肿瘤局部组织结构分辨或解剖定位、定性方面具有其他影像诊断技术无法比拟的优势，既结合了CT解剖结构清晰的特点，又克服了治疗后的病灶定性不确切，易漏诊的缺点，还有助于活组织检查部位的选择，以选取SUV最高点作为取材部位，大大提高了活检的准确性。PET/CT还能够区分生理性摄取与恶性摄取［11］，由于头颈部正常结构会有代谢活性而增加摄取，准确的解剖结构定位有助于鉴别，单靠PET不能区分的正常生理性摄取、正常变异、良性病变和治疗后反应，鉴别假阳性和假阴性。总之，PET/CT是临床怀疑鼻咽癌有远处转移或鼻咽癌治疗后复发而其他检查没有明显肿块影及周围组织侵犯时，应首选的检查方法。
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10 吴蔚，朱家瑞.信息融合技术的一个热点：医学图像融合.国外医学·放射学核医学分册，1998，22：103-105.
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作者单位： 510507 广东广州，武警广东总队医院
（编辑：李建伟）