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1 病历摘要
患者,男,67岁,主因上腹胀痛、反酸数年而就诊。查体：上腹部轻压痛。上消化道造影示钡剂滞留在贲门部，食管下段呈边缘光滑的鸟嘴状狭窄，钡剂成细流缓慢地进入胃内。中下段食管腔扩大，呈S形，食管壁正常蠕动消失（图1）。胃小弯侧可见一囊状钡剂充盈影，约2.4cm×2.5cm大小,其内可见紊乱的胃黏膜,基底部可见一狭颈与胃壁相连（图2、图3）。X线诊断：（1）贲门失弛症。（2）胃憩室。胃镜示食管腔扩大，黏膜水肿炎变。食管下端管腔狭小，但黏膜完整，无瘢痕组织或肿瘤,胃镜不能通过。术中见胃小弯侧局部病变呈囊状，2.5cm×2.6cm×2.6cm大小,基底部可见一狭颈与胃壁相连。给予病灶局部切除术，同时行食管下段贲门肌层切开术。术后病理诊断：胃真性憩室伴憩室炎。
图1 － 图3 略
2 讨论
贲门失弛症为一种少见病，常见于20～39岁的患者，病因迄今未完全明了。其主要病理改变为贲门及食管下段壁间神经丛（auerbachs plaxus）的节细胞数量减少甚至消失，以及迷走神经变性和迷走神经背侧运动核的变性,同时发现食管下端肌层内化学受体缺乏及肌细胞改变而致肌层不能松弛［1，2］。本病的诊断主要依据X线食管造影：食管与胃交界处示鸟嘴状、萝卜根或漏斗状征象，上方食管明显扩张。可分为3型，（1）轻型：食管轻度扩张及少许食物潴留，胃泡存在；（2）中型：食管普遍扩张，有明显食物残渣存留，立位有液平面，胃泡消失；（3）重型：食管扩张屈曲、增宽、延长及呈S形。本病例表现较为典型，应为重型。文献报道贲门失弛症患者发生食管癌的风险较普通人群高2.7～14倍［3］,故本病与食管癌、贲门癌的鉴别诊断最为重要。癌性食管狭窄的X线特征为局部黏膜破坏；狭窄处呈管状，管壁僵硬,管腔的边缘不整齐。癌性狭窄上端的食管可呈中度扩张，而本病则常致极度扩张,但管壁柔软。
胃憩室是少见病,常规胃肠钡餐检查的发现率为0.043%～0.1%［4］。其中７５％位于胃后壁贲门附近小弯侧，食管胃连接点下2～3cm以内。是由于流经该处的食物压力较大，如局部胃壁纵行肌发育不良而形成的假性憩室。其次发生于幽门区（15%～18%），是由于溃疡或肿瘤病变造成局部胃壁薄弱所致。胃体胃底部较少见，多为胃外疾病引起的牵拉性真性憩室。本病例憩室内可见紊乱的胃黏膜,但无牵拉性特征（胃壁的幕状突出、基底宽而顶部尖），经病理证实为真性憩室。胃憩室的Ｘ线片可见胃黏膜皱襞经憩室颈部进入憩室内，据此特征可与胃溃疡相鉴别。胃下部的憩室需做病理检查，与恶性病变及穿透性溃疡相鉴别。
综上所述：（1）贲门失弛症相对少见，胃憩室很少见，两种病同时存在则罕见，尚未见文献报道。同时由于其临床表现无特殊性，使上消化道造影检查变得极为重要。（2）胃体部憩室检查应注意不同体位的观察及压迫器的运用，此病例起初曾误以为十二指肠升段憩室,后经变换体位观察及应用压迫器压迫胃体可见造影剂从胃内经狭颈进入憩室内才得以诊断。（3）应特别注意前述各种鉴别诊断，必要时做胃镜及病理检查，以免贻误病情。
【参考文献】
1 荣独山.X线诊断学，第2版.上海:上海科学技术出版社,2000，29.
2 郑芝田.胃肠病学，第3版.北京:人民卫生出版社,2000，146.
3 Wyschulis AR,Woolam GL,Anderson HA,et al.Achalasia and carcinoma of the oesophagus.Joural of the anerican medical association,1971,215:1638-1641.
4 消化道憩室病［EB/OL］.http://www.renai.cn
作者单位： 071000 河北保定，保定市第一医院放射科
（编辑：杨 熠）