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【摘要】 目的 探讨输卵管妊娠流产的超声图像特征，及时早期发现诊断。方法 对经腹部超声检查30例停经40～55天、尿HCG（+）且伴有下腹胀痛（或隐痛）不适患者于手术后病理检查证实为输卵管妊娠流产者行回顾性分析。结果 超声图像表现：2例在盆腔内能见孕囊结构；13例在附件区有非均质包块形成；15例仅见盆腔内有不等量的积液。结论 有腹痛且伴有停经史及尿HCG（+）者，超声检查仅见盆腔积液时，应考虑到输卵管妊娠流产，及时为临床提供全面的超声诊断信息。
【关键词】 输卵管妊娠；流产；超声诊断
输卵管妊娠流产是产科急腹症的一种，在临床上并不少见，可危及患者生命。超声检查是诊断此病的首选方法，但其超声表现各异，不具有特异性诊断。现将我院经手术证实为输卵管妊娠流产的超声图像表现进行回顾性分析并介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004～2005年在我院行超声检查，后经手术及病检证实的30例患者，年龄18～40岁，平均31岁，首次妊娠4例，2次妊娠史17例，2次以上妊娠史9例，其中26例有典型停经史，停经时间40～55天，平均50天，另4例无明显停经史，但最后1个月月经量及颜色有不同程度的改变，均伴有不同程度的不规则阴道出血，另有下腹隐痛及坠胀不适感21例，急腹症6例，另3例仅有不规则阴道出血，其中13例宫内有节育器，且位置正常，尿HCG检查3例为弱阳性，其余均为强阳性。
1.2 仪器与方法 超声诊断仪器为SIEMENS VAISA PLUS及ALOKA-1000型，探头为3.5～4.0MHz凸阵探头，对临床考虑为异常妊娠、HCG阳性患者，适当充盈膀胱后，经腹壁超声探查。
2 结果
2.1 超声图像表现 （1）腹盆腔大量积液（血）5例，子宫漂浮在大量血液中，髂窝三角及肝肾间隙均可见明显液性暗区。（2）盆腔内见完整孕囊结构2例，伴盆腔少量积液（血），仅于子宫直肠陷凹见少量积血（积血量少，约20mm）。（3）盆腔内可见不规则混合型包块（包块大小均＜40mm），并伴有盆腔内少量积血13例（其中有6例髂窝三角可见少量积液，其余均位于子宫直肠陷凹），盆腔内未见明显孕囊结构（图1），其中有6例宫腔内有假孕囊形成。（4）单纯盆腔内少量积血（积血位于子宫直肠陷凹，＜30mm），盆腔内未见孕囊及包块10例，其中5例宫腔内有假孕囊。后两种情况超声下观察3天，盆腔内积血量逐渐增多，患者症状无明显缓解。
2.2 手术及病理结果 所有病例HCG（+），后穹隆穿刺均可抽出不凝固血液，均有手术指征。术中对照超声结果，除2例在盆腔内见完整胎囊者，输卵管未见增粗，其余输卵管均有不同程度的增粗，输卵管未见破裂，其中7例位于伞端，其余病例均位于壶腹部，术中对输卵管增粗并伴有继续出血者，行输卵管结扎术，其余保留输卵管，超声发现包块者，病检提示为凝血块，部分有绒毛组织。所有病例均病理证实为输卵管妊娠，结合术中所见均诊断为输卵管妊娠流产。图1 盆腔超声声像图
3 讨论
异位妊娠是妇产科常见急腹症之一，发病率为1%，是孕产妇死亡主要原因之一，其中以输卵管妊娠最常见。输卵管妊娠流产多见于妊娠8～12周输卵管壶腹部妊娠，受精卵种植在输卵管黏膜皱襞内后，由于蜕膜形成不完整，发育中的囊胚向管腔突出，最终突破包膜而出血，囊胚与管壁分离，若整个囊胚剥离落入管腔刺激输卵管逆蠕动而排到腹腔，形成完全流产，出血一般不多，若囊胚剥离不完整，导致反复出血，形成血肿，量多时甚至流入腹腔［1］。
3.1 输卵管妊娠流产子宫的图像特点 子宫稍增大、饱满，宫腔内无孕囊光环，宫腔内回声增多，表现多样，部分有假孕囊形成。
3.2 输卵管妊娠流产的附件区超声图像分型
3.2.1 孕囊型 输卵管妊娠完全流产至盆腔内，继发腹腔妊娠，在腹腔内可见孕囊，随时间不同，可观察到胎芽及心管搏动。
3.2.2 包块型 输卵管流产后血液与孕囊流出在附件区形成血肿，反复出血可流入子宫直肠陷凹而成混合性包块，附件近区包块是诊断异位妊娠的一个重要依据。由于发病时间长短不同，血肿回声也不一样，超声表现不同回声的包块（1）衰减包块型：流产之后形成血块不久，大部分仍为未凝固血液；（2）混合包块型：流产时间较长，形成较大的血凝块，与流出的孕囊相融合，成一复杂包块；（3）实质包块型：此类多为陈旧性，血肿形成后，仍不断受滋养细胞侵蚀，血肿继续增大，随时间迁延血肿内机化，液体吸收，形成一结缔组织假包膜［2］。
3.2.3 积液型 输卵管妊娠流产多为反复出血，出血量为渐进性增多（超声动态观察），可据出血量与出血时间不同和盆腔内有无粘连而表现不同，常分布于以下部位：子宫直肠陷凹、髂窝三角、腹腔，大量出血时子宫漂浮于大量血液中。
3.3 输卵管妊娠流产的鉴别诊断
3.3.1 输卵管妊娠破裂 来势一般比较迅猛，比流产的病程短，短时间内盆腔内可出现大量积血及混合性包块。
3.3.2 黄体囊肿破裂 黄体囊肿破裂后，出血量多少不等，与输卵管妊娠流产症状及超声图像酷似，需追问有无停经、早孕反应及阴道出血史，尿妊娠试验可帮助诊断。
3.3.3 急性盆腔炎 有感染症状，如发热、下腹痛、白细胞升高。无停经史，无早孕反应，尿妊娠试验阴性，炎性包块边缘模糊不清，与周边组织粘连，抗感染治疗动态观察盆腔内积液减少及包块缩小。
3.3.4 早期流产 有停经史，阴道出血及下腹阵痛，超声探查子宫增大，附件区无包块，盆腔内无明显积液，部分宫腔内可探及变形的孕囊，动态观察盆腔内积液无增多。
3.3.5 盆腔内肿块或子宫扭转 有下腹肿块及腹痛史，但无停经史，尿妊娠试验阴性，常见于卵巢囊肿蒂扭转，子宫受外力所致扭转（如过大的肌瘤致子宫转位）等。
3.3.6 急性阑尾炎 有典型的转移性右下腹痛，体温升高，白细胞增高，无停经史，妊娠试验阴性，结合临床不难鉴别。
综上所述，对于输卵管妊娠流产的患者应结合临床与超声图像综合分析，特别对于出血量较少，且盆腔内未见明显包块、症状不太典型者应追踪观察，以了解患者出血情况，对临床采取正确的治疗方案提供准确情况，可保证及时必要的手术治疗或保守治疗。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2005，110-111.
2 吴中瑜.实用妇产科超声诊断学（修订版）,第2版.天津：天津科技翻译出版公司，1995，113-115.
作者单位： 445300 湖北建始，建始县人民医院功能科（△妇产科）
（编辑：杨 熠）