彩色多普勒超声在脾切除后门静脉系统血栓形成中的应用

　　【摘要】  目的  探讨超声在脾切除后门静脉系统血栓形成中的应用价值。方法  彩色多普勒超声在脾切除术后动态监测门静脉系统3个月。结果  脾切除术后门静脉系统血栓形成24例，发病率为6.9%。术后3～20天发病，其中发生于门静脉左支6例，右支4例，左支伴主干6例，主干2例，肠系膜上静脉2例，脾静脉4例。结论  彩色多普勒超声检查能客观反映血栓部位、梗阻程度和血流动力学改变，为临床治疗提供客观的评价及远期随访手段。

    【关键词】  彩色多普勒超声；脾切除术；门静脉系统血栓

    临床脾切除术后，有部分患者并发门静脉系统血栓，引发腹胀、腹水、上消化道出血、麻痹性肠梗阻等临床表现，甚至导致患者死亡，因此，术后早期诊断门静脉系统血栓尤为重要。本文旨在探讨彩色多普勒在脾切除术后门静脉系统血栓形成中的应用价值。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本文收集2000年1月～2005年1月脾切除术共364例，术前超声检查均未发现门静脉系统血栓形成。术后常规做彩色多普勒超声检查共发现门静脉系统血栓形成24例，并经CT对比增强扫描或MRAP证实。其中男16例，女8例，年龄32～65岁，平均56岁。22例患肝硬化门脉高压，1例患特发性血小板减少性紫癜，1例患慢性粒细胞性白血病。

    1.2  仪器  使用HDI-5000型彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，探头频率3～5MHz。

    1.3  方法  脾切除术后彩色多普勒超声动态连续监测门脉系统3个月，术后1个月内每周1次，以后每2周1次。患者平卧位和左侧卧位，用3～5MHz探头检查门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉，观察静脉内血流填充情况，用脉冲多普勒测量血流速度，体瘦患者必要时换用高频探头，观察腔内结构、有无血栓、形成狭窄程度及血流动力学改变情况。

    2  结果

    超声检查脾切除术后门静脉系统血栓发病率为6.9%，主要发生于肝硬化及血液病患者。超声声像图改变：（1）闭塞型15例，门静脉系统管腔内径增宽，内充满低回声，彩色多普勒示管腔内无血流;（2）狭窄型9例，门静脉系统管腔狭窄，内见片状低回声吸附于管壁，彩色血流偏心、纤细、明亮，脉冲多普勒测及血流速加快。血栓发生于门静脉左支6例，右支4例，左支伴主干6例，主干2例，肠系膜上静脉2例，脾静脉4例。出现血栓为术后3～20天。所有患者经溶栓治疗时应用彩色多普勒超声监测，至3个月时，17例血栓完全溶解，7例血栓部分溶解管腔部分再通。

    3  讨论

    门静脉血栓形成分原发性和继发性，本组脾切除术后门静脉系统血栓形成属继发性，其确切发病机制尚不清楚，可能与以下因素有关：（1）血管内因素与血管壁因素是影响血栓形成的两个主要方面。在肝硬化时两者同时参与门静脉系统血栓，因门脉高压使门静脉的血流状态发生明显的变化，血流速度减慢、淤滞甚至逆流，这种门脉高压和门脉系统的血流动力学改变，将缓慢地促进门静脉壁的硬化和局限性增厚，这些都为血栓的形成创造了有利条件。（2）血流动力学改变。肝硬化患者行脾切除后，门脉压明显低于术前，门静脉主干流量及血流速度均高于术前，因此戴植本等［1］认为术后门脉血流量增加，血流速度增快，易使门脉系统血流状态改变，甚至形成局部涡流，易发生血栓。（3）脾切除术后血小板浓度增高［1］。脾脏能清除衰老变形的血小板，并能分泌体液因子抑制骨髓造血细胞的成熟与释放，从而使血小板在血液中保持一定的浓度。当脾切除后，脾脏失去原有功能，血小板浓度可增高30%～100%，高峰在术后7～20天，持续6天～3年。（4）血液高凝状态。高克昌［2］发现门脉高压脾切除术后第2天，凝血因子Ⅷ、Ⅷ因子相关抗原含量即升高，而抗凝血酶活性降低。另外，脾切除术后脾静脉形成盲端，易致血栓形成繁衍;手术中脾静脉撕裂或内膜损伤，易发生脾静脉血栓。

    门静脉系统血栓形成后主要临床表现为难治性腹水、血性腹水、上消化道出血、麻痹性肠梗阻。特别是肠系膜上静脉血栓形成后，易发生麻痹性肠梗阻，导致肠坏死，甚至危及患者生命。因此，门静脉系统血栓一经诊断，应马上给予抗凝、溶栓、祛聚治疗，其目的不仅是使血栓缩小，更重要的是防止血栓进一步增大，以免蔓延至肠系膜上静脉，引起严重的后果。超声能够早期发现门静脉系统血栓形成，使临床医生能够及时采取治疗措施。本组诊断附壁血栓9例，临床无明显症状，于发现当天即予以相关治疗，彩色多普勒动态监测血栓均逐渐缩小直至消失，为临床早期诊断及治疗效果的评判提供了重要的依据。在检查中还要注意观察腹腔肠管有无扩张、肠蠕动情况及肠间隙有无积液，这些都对门静脉系统血栓形成的诊断有一定的帮助。本组15例门静脉系统完全阻塞患者均出现不同程度肠管扩张、蠕动减弱及腹腔积液，其中2例患者是术后2周在做腹部检查时首先发现腹水，治疗后效果不明显，再次复查时发现门静脉系统血栓形成。

    综上所述，笔者认为彩色多普勒超声检查具有操作简便、无创、重复性好、价格低廉以及术后追踪、随访方便等优点，成为脾切除术后门静脉系统血栓诊断与治疗效果评判的首选方法。

    【参考文献】

    1  戴植本，彭志海.门静脉高压症与门静脉系统栓塞.普外临床，1993，8:150.

    2  高克昌.巨脾切除与血液高凝状态的探讨.实用外科学杂志，1989，9:219-220.

   作者单位： 225300 江苏泰州，泰州市人民医院超声中心

　　  （编辑：江  宇）