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【摘要】 目的 初步总结采用双介入疗法治疗成人股骨头缺血坏死的经验及疗效。方法 回顾性分析14例股骨头缺血坏死应用骨圆针先行钻孔减压，再经导管插入旋股内、外动脉处行药物灌注术后3、6、12个月至2年临床随访，并通过X线平片、CT片及髋关节功能检查判断疗效。结果 14例患者7例恢复正常，4例X线复查见骨质增生修复明显及髋关节功能检查明显得到改善，2例临床症状明显缓解，髋关节功能改善。1例股骨头塌陷变形经治疗后疼痛症状明显缓解。结论 双介入疗法是治疗成人股骨头缺血坏死的一种有效疗法，但病例数少，还有待今后进一步研究。
【关键词】 股骨头缺血坏死；骨圆针钻孔；导管药物灌注
成人股骨头缺血坏死在临床上治疗方法甚多。我院对14例成人股骨头缺血坏死病例先行经股骨头钻孔减压，再经股动脉插管注入血管扩张药物、溶栓药物的双介入治疗，取得了较为满意的效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组14例，男11例，女3例，年龄31～58岁。病程1～5年。单侧13例，双侧1例。所有病例均经临床及骨科体检证实，并摄X线平片、CT片确诊。参照Ficat对X线片、CT所见征象改变提出0～Ⅳ期分类法，本组中13例属于Ⅰ～Ⅲ期，即股骨头轮廓完整未变形，1例属于Ⅳ期，股骨头已出现塌陷变形征象。
1.2 方法 在患侧股骨头大粗隆下方约2cm处局麻后，切开皮肤5cm左右，将2根直径3～4mm骨圆针分别在X线电视监视下经切口向股骨头中心钻入至股骨头下2cm左右后停止。若能在电视透视下观察到股骨头下有骨质硬化区则最好将骨圆针尖端钻至骨质硬化区内。然后再分别将2根骨圆针缓慢拔出体外，缝合皮肤。采用Seldinger技术经对侧股动脉插入4F Cobra导管至患侧，尽量超选择达旋股内外动脉处先行血管造影，了解供血情况后将尿激酶60～80万u、低分子右旋糖酐50～100ml，复方丹参注射液30ml缓慢灌注。注药后再行造影，观察供血血管的变化。每次介入治疗术后须常规静脉给药：（1）抗感染治疗1周；（2）蝮蛇抗栓酶常规用量1周；（3）复方丹参注射液常规量1周；（4）口服钙片类、复方丹参片及肠溶阿司匹林片4～8周加强疗效；（5）行双介入治疗术后3、6、12个月至2年，摄X线片及CT片观察股骨头骨质修复情况；（6）双介入治疗间隔时间，一般经第1次治疗无效后，间隔4周后再行第2次介入治疗。本组病例行1次治疗3例，行2次治疗10例，行3次治疗1例。
2 结果
所有病例的疼痛症状均有所改善，14例中有10例疼痛消失，疼痛明显好转3例，疼痛减轻1例。1例X线诊断Ⅳ期股骨头塌陷变形致行走时针刺样疼痛行走困难者，经2次治疗后症状明显改善，不再跛行，针刺样疼痛消失。此Ⅳ期患者经治疗后在行走较长时间、长距离后髋部有疼痛感但可忍受，说明临床症状明显缓解好转。
髋关节功能运动检查包括屈曲、后伸、外展、内收、外旋、内旋、环转运动，各方向运动度数总和正常为260°～320°，按照度数改变将髋关节功能运动障碍分为4度，190°260°功能稍受限为Ⅰ度，160°～190°为Ⅱ度，130°～160°为Ⅲ度，130°以内示功能严重受限为Ⅳ度。本组14例经治疗后运动功能均有不同程度改善，见表1。表1 14例患者治疗前后髋关节运动功能
随访3个月～2年，仍摄常规髋关节平片及髋关节CT片与术前对照，14例Ⅰ～Ⅲ期患者中7例恢复至正常骨质结构，4例恢复至Ⅰ期，2例恢复至Ⅱ期，1例Ⅳ期患者恢复至Ⅱ期，即原股骨头塌陷处出现新骨增生修复，使股骨头正常形态基本恢复至半球头。
介入治疗术中用药前后血管造影片比较：14例中有11例骨深动脉的分支及旋股外、旋股内动脉及其分支均较用药前有不同程度增粗增多，相互间吻合支增多（图1～4）。
3 讨论
股骨头缺血坏死的病因达20余种，可分为创伤性和非创伤性两大类，创伤性是指骨内外动脉损伤导致股骨头血供障碍；非创伤性有血管阻塞学说、脂肪学说等。上述病因均可导致股骨头血液循环障碍引起缺血坏死使骨细胞在骨陷窝中消失、凋亡，引发一系列的临床症状或出现股骨头骨质结构的影像学改变［1～5］。笔者采用股骨头钻孔及经导管灌注药物均可改善股骨头血液循环达到治疗目的。
股骨头钻孔减压的机制是股骨头缺血坏死的患者存在骨髓内压力增高，影响了血管末梢分支动静脉循环导致缺血，经骨圆针钻孔行骨髓腔内减压后有利于改善动、静脉血液循环功能，同时骨圆针对骨硬化坏死区穿通可激活骨细胞的增殖，促进新骨形成及修复［6］。
经股骨头导管灌注药物机制是溶通闭塞的血管，改善微循环，增加血管的侧支循环以改善患者股骨头血液循环，促使坏死骨吸收、新骨的形成及修复。
双介入疗法术后应用蝮蛇抗栓酶、复方丹参液、抗感染以及口服钙类等药物是加强疗效的重要辅助措施。
通过对14例股骨头缺血坏死的介入综合治疗及随访观察，笔者认为患者临床症状及髋关节功能检查改善；摄髋关节X线片、CT片比较术前术后骨质修复征象，是评价疗效的主要指征。双介入疗法有较好的疗效，但本组病例数少，与其他方法治疗股骨头缺血坏死比较，还有待进一步研究。
【参考文献】
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6 王岩.成人股骨头缺血坏死的治疗与疗效评价.解放军医学杂志，1997，22：281-284.
作者单位： 435000 湖北黄石，黄石市中心医院放射科
（编辑：周 蕊）