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【摘要】 目的 评价脑干出血的CT诊断价值。方法 回顾分析21例脑干出血的临床和CT表现。结果 CT能够发现急性脑干出血，并能明确出血位置，提示预后。结论 CT对急性脑干出血诊断有重要价值，少量脑干出血及时治疗，预后良好。
【关键词】 脑干；出血；体层摄影术，X线计算机；诊断
CT diagnosis and clinical correlation of brain stem hematoma
WANG He-ping.CT Room,The First Hospital of Changsha,Changsha 410005,China
【Abstract】 Objective To investiagte the diagnostic value of CT in brain stem hemorrhage.Methods The clinical and CT findings in 21 patients with primary brain stem hemorrlage were reviewed.Results CT could demonstrate brain stem hemorrhage and could divided into different types from location of hematoma and indicated prognosis.Conclusion CT plays an important role in the diagnosis of brain stem hemorrhage and good outcome to patients with little hemorrhage given active therapy.
【Key words】 brain stem;hemorrhage;tomography,X-ray computed;diagnosis
原发性脑干出血起病急骤，出血量大，病情危重。少量出血时临床症状不典型，CT检查能获得正确诊断，及早治疗可使死亡率大大降低。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集1997～2005年无外伤病史，无端脑、小脑出血,原发性脑干出血21例患者资料。男11例，女10例；年龄36～76岁，平均56.4岁。17例有高血压病史，占81%。
1.2 扫描方法 用Escient Helical Ⅱ机，患者仰卧于检查床上，以听眦线为基线，角度0°，听眦线1cm始连续扫描9～11层，层厚10cm，对脑干出血有疑问时，追加2.5mm或5mm薄层连续扫描1～3层。
2 结果
2.1 临床表现 昏迷11例，昏睡4例，呼吸不规则3例，头晕3例，偏瘫8例，四肢强直2例，呕吐7例，交叉瘫6例，Weber综合征1例。无一例在CT扫描前诊断。
2.2 CT表现 脑桥出血14例（67%），中脑出血6例（29%），延髓出血1例（5%）。CT表现为圆形、类圆形灶16例，多发斑点、条状病灶2例；血肿边界清晰13例，不清晰8例。CT值46～71HU，平均65HU。出血量大者，脑干增粗，环池变窄，第四脑室受压变形移位，若出血破入第四脑室，可返流至第三脑室和双侧部分侧脑室。见图1～3。有9例病例并多发腔隙性脑梗死（腔梗）。
图1 桥脑大量出血，破于第四脑室，脑室膨大 图2 中脑出血，阻塞导水管，双侧侧脑室扩张 图3 桥脑少量出血，为局限型，提示预后良好
3 讨论
脑干包括延髓、脑桥、中脑，它将脊髓与间脑和大脑互相联系起来，又是第3～12对脑神经出脑的部位。脑桥腹侧面中部宽阔隆起，称脑桥基底部。中脑内部结构借中脑导水管分为背侧的顶盖和腹侧的大脑脚，大脑脚又被黑质分为腹侧的大脑脚底和背侧的被盖［1］。脑干内部结构归纳为腹侧部分主要是白质束，背侧部分则是灰质核团所在部位，在白质和灰质之间，有白质和灰质交织而成的网状结构，由大脑皮质下行的锥体束、锥体外束以及涉及与脊髓之间联系的传导束都要通过脑干，脑干内有重要的调节血压、呼吸和心血管运动的中枢。延髓前为斜坡骨质。脑干前部有基底动脉，后有中脑导水管，若出血量大，出血速度快，累及重要神经核团，后果严重，死亡率高。因其体积小，部位深藏，压力缓冲有限，手术和穿刺引流有一定难度，固有外科禁区之称。
原发性脑干出血病因主要是高血压、动脉硬化，占所有病因的75%～90%左右，本组为81%。本组病例43%并腔梗，说明脑干出血为全身血管性疾病病变的一部分。文献报道，青年人脑干出血多为血管畸形和动脉瘤破裂所致。也有学者认为脑干出血与基底动脉长穿支的微动脉瘤（微小血管病）有关。血管畸形中，以隐性动脉、静脉畸形多见。多数学者认为脑桥是隐性血管畸形的好发部位［1］，是引起脑干出血的常见原因，而且血管瘤病变细小，多数需显微镜检查方能证明。本组病例5例增强CT扫描均无阳性发现。
因为基底动脉的旁正中动脉和外侧穿通支供应桥脑，中脑上下旁正中动脉供应中脑，小脑后下动脉供应延髓的小支动脉，所以有学者根据脑干的不同部位出血推测病变血管。旁正中穿通支起始部破裂出血，血肿常发生在被盖和脑桥基底部，出血范围比较广泛；位于外侧穿通支近端的出血，血肿位于脑桥底部；位于外侧穿通支远端的出血、血肿出现在被盖。后两者血肿比较局限，而且被盖出血的血肿大多数比较小。有学者认为，伴有高血压的脑干出血患者，与血压正常的脑干出血患者相比较更容易出现大的血肿。但也有学者认为，有无高血压与血肿大小没有相互关联。
脑干出血大多发生在脑桥。本例21例中，脑桥为14例（67%），中脑为6例（29%）；CT表现为团状、圆形或椭圆形高密度影；CT值为40～80HU；单发或多发（大多为单发）；病变边缘清晰。若出血量大，可使脑干增粗，密度增高，桥池和环池变窄或消失，也可破入第四脑室，向上倒流，引起第三脑室和中脑导水管呈脑室铸形改变，体积膨胀，向前突破，可出现桥池、环池、鞍上池积血。少量出血时，要注意与后颅凹颅骨容积效应干扰相鉴别。
赫彰郎［2］将脑干出血病灶分为中心部、左右腹侧和左右背侧5个区域。若出血量大，累及中心部及左右两侧共3个区域者，预后往往不良，死亡率高。从而推测出血预后。岩崎泰雄［3］按血肿部位分为广泛型、被盖局限型、脑桥底部局限型3型。广泛型临床表现为典型的脑桥出血症状，临床预后不良；其他两型临床表现不典型，预后比较良好。
本组病例未做CT检查前，均未明确诊断为脑干出血。病灶局限者全部生存，即使血肿>5ml，经治疗12～20天，复查CT血肿吸收。出血量大，出血病变呈圆形，脑干增粗，提示病情危重，预后不良。如出血呈点状、小片状，病变出血部位局限，年龄轻，及时脱水减压治疗，往往恢复较好，血肿完全吸收。但临床症状、体征的改善，往往迟于CT表现。脑干出血发病急，大量出血，累及重要神经核团者，病情重，死亡率高，这可能也是延髓出血CT扫描少见原因之一。
MR无骨质伪影干扰，能清晰显示脑干及邻近结构的解剖形态，可以直接矢状和冠状成像，具有良好的三维空间定位能力。对于脑干陈旧性出血灶，由于其出血密度降低，CT扫描受后颅凹颅骨干扰大，病变显示不清晰。但出血后血红蛋白的变性在MRI上能引起特征性的信号变化，故MR能根据病变区的信号特点将脑干陈旧性出血和腔隙性脑梗死区分开来。因此MR对于判断陈旧性出血大小、数量及分布十分有价值。此外，导致出血的血管畸形及血管瘤，因为流空效应，不用造影，MRI也能很好地直接显示。
【参考文献】
1 柏树令.系统解剖学，第5版.北京：人民卫生出版社，2004，324.
2 赫彰朗.高血压、动脉硬化による脑出血.综合临床，1986，9：2289-2296.
3 岩崎泰雄.CTと出血.临放，1988，33：757-760.
作者单位： 410005 湖南长沙，长沙市第一医院CT室
（编辑：夏 琳）