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【摘要】 目的 探讨胸背部骨折X线漏诊的有关因素及预防。方法 回顾性分析65例胸背部骨折漏诊病例,就其X线检查漏诊的有关因素及预防问题进行探讨。结果 肋骨骨折漏诊54例，胸椎棘突或横突骨折漏诊7例，肩胛骨骨折漏诊3例，胸骨骨折漏诊1例。漏诊原因有阅片不细致16例,摄片技术原因23例，骨折部位隐匿或骨折对位好而漏诊26例。结论 摄片质量、阅片水平、机器设备等均可导致胸背部骨折的漏诊，对临床高度疑有骨折的病例应进一步行CT检查。
【关键词】 胸部；骨折；X线；诊断；体层摄影术，X线计算机
Relevant factors and prevention of X-ray missed diagnosis of thoracic and dorsal fracture due to traffic accident
WU Yin-qi,HU Ming-xiu,WANG Zhi-cheng.Department of Radiology,Jinshan Branch,The 6th Hospital,Shanghai 201500,China
【Abstract】 Objective To study the relevant factors and prevention of X-ray missed diagnosis in compages of thorax fracture.Methods Sixty-five cases of fracture in compages of thorax in the X-ray missed diagnosis were retrospectively reviewed.The relevant factors and preventive measures of X-ray missed diagnosis were explored.Results Missed diagnosis of fracture in rib was in 54 cases,thoracic vertebral in 7,scapula in 3,sternum in 1.The causes of missed diagnosis of fracture were careless reading of film in 16 cases,wrong position of taking film and the technique of radiography was not the norm in 23,occult fracture in 26.Conclusion Various reasons may cause the missed diagnosis of fracture in the compages of thorax.Once fracture is suspected clinically and negative plain radiography encountered,CT scanning is recommended.
【Key words】 thorax；fractures;X-rays；diagnosis;tomography,X-ray computed
对胸背部因车祸所致外伤而做X检查的病例，一般而言，X线诊断并不困难，但是一旦漏诊就有可能引发医疗或法律纠纷。对于胸部损伤引起气胸、肺挫伤、肺不张及萎陷、支气管撕裂伤、纵隔气肿、纵隔血肿，以及心脏和心包的损伤已有多篇文章论及［1～3］，而骨折的漏诊在胸部损伤中占有较大的比率。为了减少骨折的漏诊，收集近1年多来初诊时X线漏诊的骨折病例并进行总结，重点对骨折漏诊的有关因素及预防问题探讨如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2004年3月1日～2005年12月10日因车祸所致胸廓外伤，首次X线检查未见骨折，以后经复核发现或复诊X线片及胸部CT证实有骨折的病例。共65例，男41例，女24例；年龄18～79岁，平均44岁。
1.2 方法 53例同时摄胸部正位片及斜位片，伤在右侧用右前斜位，伤在左侧用左前斜位；12例同时摄胸部正位及双斜位片。CT扫描使用GE Prospeed FⅡ型CT机，轴位横断面扫描，扫描层厚10mm，必要时加用2～3mm薄层扫描,所有图像均用骨窗观察。
2 结果
首诊X线漏诊的65例中，肋骨骨折54例，胸椎棘突或横突骨折7例，肩胛骨骨折3例，胸骨骨折1例。因阅片不细致漏诊16例，摄片技术方面的原因漏诊23例，骨折部位隐匿或骨折对位好而漏诊有26例。65例中有38例进行了CT扫描，发现骨折35例，占92%。仅有3例肋骨骨折因骨折对位好或未对可疑部位进行薄层扫描而未能发现骨折，经21～35天复查X线平片，发现有骨痂生长而证实。
3 讨论
3.1 胸背部骨折的发生机制 胸背部是全身中最容易受伤的部位之一。因车祸所致外伤，大部由于两车相撞或急刹车紧急制动后人体因惯性向前冲，胸部撞上靠背、扶手或撞上前面的人及其他硬物所致；另外后面的人或物向前冲撞上后背可引起后肋、胸椎、胸椎横突、胸椎棘突骨折，可单发也可呈复合性骨折。
3.2 骨折漏诊原因分析
3.2.1 观察不细致 对肋骨不典型的骨折征象观察不细致是漏诊的重要原因，在急诊患者较多的情况下尤易发生。在肋骨不完全骨折或完全骨折对位良好的情况时，在X线平片上仅表现为一侧骨皮质轻度翘起、凹陷、皱褶、扭曲或呈现不完整的透亮线、致密线等。对此，读片医师应熟练掌握，正确加以分析。另外一种情况是，当有一侧肋骨或锁骨存在明显骨折时，而忽略了同侧或另一侧同时存在的不明显的骨折。
3.2.2 摄片技术因素 摄片技术运用不当是本组漏诊的主要原因之一。曝光条件不当能严重影响肋骨骨折的显示,膈上肋骨过度曝光、膈下肋骨骨折曝光量不足而未能显示骨折线。暗室操作时造成污染、划痕等影响读片、观察而漏诊。因此，在胸片成相的过程中,技术人员必须根据临床要求和每一患者的具体情况,正确选用X线片的曝光量，认真操作,以使骨折征象能够清晰显示。
3.2.3 摄片体位不准确 伤在左胸部用左前斜位，伤在右胸部用右前斜位是造成前肋漏诊的主要原因之一。在靠近肋软骨处的骨折，就有可能转到与心影或胸椎重叠而影响观察而漏诊。另外技术员在为患者摆体位时，患者身体未归中，致使一侧胸廓未完全纳入片内也易造成漏诊。技术员要视患者的具体情况，采用具体的体位。比如，伤在右前胸部，除摄正位胸片外，要另加胸部左前斜位片，而伤在右背部则要用右前斜位。因此，正确的体位是诊断骨折的前提。必要时要在透视下转动体位显示骨折线后进行点片，或进行胸部CT扫描。
3.2.4 隐匿性骨折 包括骨折部位的隐匿性，如胸椎横突、棘突的骨折X线平片难以显示（图1、图2），以及骨折的隐匿性，如肋骨骨折后无任何移位、成角。有文献报道，在所有骨折病例中X线平片未能发现的隐匿性骨折经CT扫描而显示骨折，占3.7%［4］，此种情况普通X线平片漏诊在所难免。所以,对临床上高度可疑骨折病例，应进行CT胸部扫描，对高度可疑骨折部位用薄层扫描有助于发现骨折（图3）。有时CT及常规X线胸片上均未能显示骨折征象,而于伤后10～14天摄片复查,方可清楚地显示骨折线或有早期骨痂形成［5］。本组有3例属于这种情况。
3.3 胸部骨折漏诊的预防
3.3.1 提高医务人员的责任心 首先摄片技师要用正确的投照体位，采用适当的曝光条件。报告医师在阅读胸片时,要仔细观察每一根肋骨的形状、走行、宽窄、密度的变化,以及有无合并症,避免遗漏病情,在阅读胸片时,还应注意检查患者局部压痛情况,如压痛明显，虽然X线无阳性发现,也应考虑为骨折的可能，建议胸部CT进一步检查，能明显减少漏诊。另外，核片应尽量在当时完成，以便及时做出正确的诊断。
3.3.2 更新检查设备 传统X线摄影以胶片为介质,成像后,就不可调节;在传统X线胸片上无法同时兼顾肺组织和肋骨,有些不完全性肋骨骨折显示欠佳,漏诊率较高［6］。CR是计算机X线摄影的简称,是一种间接数字化X线设备。CR图像的优点在于其影像后处理功能,CR后处理工作站都带有特殊的软件功能,根据需要可对图像进行宽容度、对比度和锐利度的增加或减小。通过应用CR的后处理功能,可以发现一些传统X线片上所不能发现的隐匿性骨折,CR可增加影像的锐利度,可使肋骨边缘更清晰,可疑骨折可通过局部放大功能,使骨折线更显而易见,避免漏诊。有报道CR对500例肋骨骨折的检出率为91.99%,而X线平片检出率仅为84.8%［7］。所以有条件的单位应尽快引进CR设备。
3.3.3 对疑有骨折病例应尽早用CT扫描 CT对隐匿性骨折的诊断具有重要意义,可以克服胸部X线片上重叠阴影的影响以及由于患者体位的原因，骨折征象不易显示等缺点,另外CT还可发现平片不易显示的少量气胸、轻度肺挫伤等情况。CT具有影像清晰、分辨率高、一次扫描即可诊断等优点。对于高度怀疑有骨折,而常规X线片上显示为阴性,难以确诊的病例,应及时进行CT扫描以免漏诊。有文献报道胸部CT扫描对于合并胸腔内脏损伤优于胸部X线片,但对于单纯肋骨骨折的诊断不及胸部X线片敏感，X线平片在反映胸廓全貌、肋骨骨折方面优于CT［2，8］。而本组资料显示：X线平片阴性的38例骨折经CT扫描后发现了35例骨折，对骨折的检出率明显高于普通X线平片。仅3例骨折，因为断端对位好，又未用薄层扫描，CT漏诊，后经12～35天复查X线胸部平片发现骨痂，才诊断有骨折。CT扫描发现骨折的关键是扫描层要薄，扫描后要用适当的窗宽、窗位观察，薄层扫描是CT显示隐匿性骨折的重要因素，一般用2～3mm层厚就能满意显示骨折线。
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作者单位： 201500 上海，上海第六医院金山分院放射科
（编辑：夏 琳）