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【摘要】 目的 通过多层螺旋CT对胰腺癌患者进行三维血管重建，了解肿瘤对胰腺周围血管的侵犯情况，对肿瘤的可切除性进行前瞻性评估，评价多排螺旋CT血管重建技术在胰腺癌可切除性术评估中的价值。方法 对胰腺癌患者进行术前CT检查和三维血管重建，将图像进行容积重建（VR）、多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）等处理，显示胰腺癌对周围血管的侵犯情况，通过手术结果进行分析对照。结果 接受手术治疗患者78例。术前综合评估不能切除的40例中，36例手术无法切除，准确度为90%。术前综合评估能切除的38例中，实际切除29例，准确度为76%。结论 术前用多层螺旋CT对胰腺癌患者进行三维血管重建，可提供可靠的肿瘤和周围血管侵犯情况的影像学资料，对胰腺癌术前可切除性评估有重要的临床意义。
【关键词】 体层摄影术，螺旋计算机；三维成像；胰腺肿瘤
Pancreatic carcinoma:preoperative resectability assessment by using multislice CT image reconstruction
WEN Ge，ZHANG Xue-lin,LI Ying-jia,et al.Imaging Center,Southern Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510515,China
【Abstract】 Objective To investigate surgical removablity of pancreatic carcinoma through multislice spiral CT （CMSCT） with 3-dimentional vessel reconstruction and assess the scanning value.Methods Multislice CT scanning and 3D vascular image reconstruction were performed in patients with pancreatic carcinoma pre-operatively through VR,MPR and MIP to see the vascular invasiveness.The CT image findings was evaluated by comparing with surgical findings.Results Fourty cases regarded as irremovable by CT pre-operatively,of which 36 cases were proved in precedure,indicating the accuracy of CT was 90%.Of 38 cases regarded as removable pre-operatively,29 cases were treated surgically accounting for 76%.Conclusion Pre-operative multislice CT image evaluation is of great use for prediction of surgical removability in patients with pancreatic carcinoma pre-operatively.
【Key words】 tomography,spiral computed;imaging,three-dimensional;pancreatic neoplasms
胰腺癌是最常见的胰腺恶性肿瘤，在癌症引起的相关死亡中占第4位［1］。手术切除仍是目前唯一的治愈手段。一直以来，CT广泛应用于胰腺癌的诊断及分期，在判断能否进行手术方面起着重要作用，但其对可切除性的阳性预测值很低。在CT认为可切除病例中，血管受侵是导致局部不可切除的主要原因，行手术探查的患者中50%～65%有血管受侵［2］。因此进一步探索血管显示、判断血管是否受侵及受侵程度的方法对提高可切除性的预测十分重要。随着多层螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）在临床的广泛应用，使胰腺癌诊断的准确性显著增加，同时可以进行三维血管成像，可了解胰腺肿瘤周围血管受侵犯的情况，在胰腺癌术前分期和手术切除的评估方面显示出独特的优势［3,4］。我院自2004年12月开始使用MSCT三维血管重建对胰腺癌可切除性进行术前评估，报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料 搜集我院2004年12月～2006年3月接受MSCT检查的胰腺癌患者112例，男69例，女43例。年龄29～81岁，平均55.2岁。
1.2 扫描方法 所有病例均行MSCT胰腺检查。Lightspeed 16排螺旋CT扫描仪（美国GE公司），配置AW4.2工作站。微电脑自动高压注射器，单筒自动注射泵（Envision CT注射器，EOM 700E，美国medrad公司）。经肘前静脉团注非离子型对比剂优维显（Ultravist，300mgI/ml），对比剂总量90ml，射流率3ml/s。行平扫及双期增强扫描（动脉期与门脉期）。平扫范围自膈顶至胰腺钩突下水平，扫描参数为准直器宽度10mm，螺距1，扫描条件为120kV、50mAs。增强扫描动脉期的延迟时间为25s，扫描范围自胰腺钩突下水平至胰腺上方第一肝门处，准直器宽度5mm，螺距1.2，余参数同平扫。门脉期的延迟时间为70s，扫描范围及扫描参数均与平扫相同。
1.3 图像重建后处理 将动脉期与门脉期扫描的原始数据经拆分重建后（拆分重建间隔为1.25mm），传递到工作站（操作系统为Maxiview 4.2版本），进行图像重建后处理。成像方法主要为容积成像（volume rendering，VR），最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）及多平面重建（multiplanar reformation，MPR）等。
2 结果
112例胰腺癌ＣＴ扫描显示病变分布情况如下：胰头部80例，胰体部22例，胰尾部10例。判断标准是肿瘤包绕血管的程度，共分5级［5］。0级：未包绕；1级：<1/4周径 ；2级：1/4～1/2周径；3级：1/2～3/4周径；4级：>3/4周径。3、4级被认为是胰腺周围血管受侵犯而不能手术切除的标准。通过CT三维血管成像，胰腺肿瘤周围血管受侵犯（3、4级）的情况见表1。表1 CT三维血管成像胰腺肿瘤周围血管受侵犯的情况通过对动脉期、门脉期及VR、MIP和MPR重建后所形成的血管图进行综合评价，74例影像学检查认为不能手术切除的病例中，34例由于多条血管受到侵犯或其他因素（如其他部位转移、患者的体质原因等）放弃手术。接受手术探查或治疗的有40例，术中发现36例不能切除，行局部放置化疗药盒及粒子植入治疗等姑息治疗，准确度为90%；4例中有3例行门静脉或肠系膜上静脉血管再造，1例肿瘤虽然包绕门静脉但可以完全剥离切除。38例影像学检查认为可以切除的病例，全部实行了手术治疗，术中发现9例患者肿瘤侵犯血管（至少1条）严重，无法切除，2例患者虽有血管侵犯，但未侵犯到血管内膜，通过人造血管替代完成了手术。术前评估可切除的准确度为76%。见图1～4。
图1 胰腺体部癌侵犯脾动脉（箭头），致其明显狭窄 图2 MPR重建示胰腺体部癌侵犯腹腔干及其分支（箭头） 图3 冠状面MPR重建示肠系膜上动脉受侵狭窄（箭头） 图4 斜位MPR重建示肠系膜上静脉受侵狭窄（箭头）
3 讨论
目前胰腺癌总体切除率不高，其主要原因是肿瘤侵犯血管或与血管紧密粘连限制了手术切除。近年来，胰腺外科中兴起的联合血管切除与重建的胰腺癌区域性切除术，在临床工作中取得了较好的效果［5］。但由于该手术难度增加、手术时间延长，必须选择适当病例，如血管受侵长度<2cm、受侵程度不超过管壁中层等，因而，对术前诊断工作提出了更高的要求。术前ＣＴ等检查，不仅需要判断胰周主要血管受侵与否，尚需了解受侵的范围和程度，以尽可能提供详尽正确的信息，帮助外科医师术前制定准确详细的手术计划，并可减少手术探查时间。目前胰腺癌的术前影像检查方法还包括MR、内镜超声和PET等，但CT仍然是诊断胰腺癌的首要影像诊断技术，原因即在于由普通CT机至螺旋CT机、由SSCT至MSCT，CT机器性能不断得到升级和提高，扫描速度已达到亚秒级（一次旋转扫描仅需0.5s），扫描层厚可达亚毫米级（0.5mm）。
研究者根据手术及病理结果，提出许多胰腺癌侵犯血管的分级标准。综合起来主要包括：（1）肿瘤包绕血管程度。Lu等［6］认为可分为5级。0级：未包绕；1级<1/4周径 ；2级：1/4～1/2周径；3级：1/2～3/4周径；4级：>3/4周径。（2）肿瘤突向血管程度。Loyer等［7］将其分为6级，A级：肿瘤与血管之间脂肪间隙可见；B级：肿瘤与血管之间有正常胰腺组织；C级：肿瘤与血管以凸面相接触；D级：肿瘤与血管以凹面接触或部分包绕血管；E级：肿瘤完全包绕血管；F级：血管闭塞。Lu等依据肿瘤包绕血管程度作为评价标准，将肿瘤包绕血管周径1/2视为不可切除，其敏感度为84%，特异度为98%，阳性预测值为95%，阴性预测值为93%。Loyer等认为肿瘤凸向血管程度的E、F级不可切除，D级均需要切除受侵的静脉，并进行修补。认为静脉受侵不可切除的医生将D级也视为不可切除，C级是否可切除取决于术中肿瘤是否与血管粘连。文献报道［8］CT判断胰腺癌累及血管的敏感性为67％～100%。
本研究通过MSCT三维血管重建显示胰腺癌周围的血管侵犯情况，依据上述标准进行术前评估，其可切除的准确度为76%，不可切除的准确度为90%，术前评估不可切除与手术结果的一致性好，而对于可以切除的评估过高，这与文献报道基本相似。通过MSCT三维血管重建显示胰腺癌周围的血管侵犯情况进行综合评估，减少对不可切除的病例进行手术探查，可以减轻患者的痛苦和经济负担。
本组资料显示，MSCT三维血管重建对胰腺癌切除术前的评估有下列优点：（1）无创伤性检查，具有很高的安全性，因此较之DSA具有更广的检查适应证；（2）检查时间短，且受检患者无需特殊准备，更容易为患者所接受；（3）能适应血管多期相分别显示动、静脉血管成像的需要；（4）所得血管二、三维图像可多方向、多角度观察，并且可了解血管与周围组织的解剖关系，而DSA只能平面观察血管图像且周围组织不显示。由于肿瘤侵犯血管方式不唯一，因此在临床实际工作中应综合应用各项标准来判断血管受累的程度。本组病例中术前评估不能切除的40例患者，有4例在血管再造或完整分离血管的基础上成功切除瘤灶，即血管受侵高估率为10%；而术前评价可以切除的38例患者中9例因血管受侵未能切除，即血管受侵低估率为24%。分析原因可能是部分容积效应造成的，用肿瘤包绕血管的程度作标准而忽略了对血管壁是否破坏的认识是另外一个原因，在以后的研究中应予以重视。MSCT具有高分辨率和高速扫描功能，加上强大的后期处理软件，极大地拓展了血管检查的适应证范围。在创伤性DSA检查的替代检查方法中，包括MRA（磁共振血管造影）和彩色多普勒超声，MSCT的空间分辨率最高。MSCT在许多血管病变的检查方式中有望成为新的热点。
【参考文献】
1 Johnson CD.Pancreatic carcinoma:developing a protocol for multi-detector row CT.Radiology,2001,220（1）:3-4.
2 Phoa SS,Reeders JW,Stoker J,et al.CT criteria for venous invasion in patients with pancreatic head carcinoma.Br J Radiol,2000,73（875）:1159-1164.
3 Kalender WA.Thin-section three-dimensional spiral CT:is isotropic imaging possible?Radiology,1995,197：578-580.
4 Diehl SJ,Lehmann KJ,Sadick M,et al.Pancreatic cancer:value of dual-phase helical CT in assessing respectability.Radiology,1998,206：373-378.
5 Diehl SJ,Lehmann KJ,Sadick M,et al.Pancreatic cancer:valus of dual-phase helical CT in assessing respectability.Radiology,1998,206:373-378.
6 Lu DS,Reber HA,Krasny RM,et al.Local staging of pancreatic cancer:criteria for unresectability of major vessels as revealed by pancreatic phase,thin-section helical CT.AJR,1997,168（6）:1439-1443.
7 Loyer EM,David CL,Dubrow RA,et al.Vascular involvement in pancreatic adenocarcinoma:reassessment by thin-section CT.Abdom Imaging,1996,21（3）:202-206.
8 Soriano A,Castells A,Ayuso C,et al.Preoperative staging and tumor resectability assessment of pancreatic cancer:prospective study comparing endoscopic ultrasonography,helical computed tomography,magnetic resonance imaging and angiography.Am J Gastroenterol,2004,99（3）:492-501.
作者单位： 510515 广东广州，南方医科大学南方医院影像中心（△超声科）
（编辑：江 宇）