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近年来，随着我国人民营养状况改变、文化素质提高及计划生育等因素，乳腺癌的发病率及死亡率呈直线上升趋势。乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率已居女性恶性肿瘤首位［1］，并且逐年以3％的速率递增，同时发病年龄不断降低，资料报道最小年龄18岁。多数乳腺癌被发现时已有淋巴结转移或远处转移，死亡率高达50%，而影像学检查对乳腺癌的早发现、早确诊具有特别重要的价值，钼靶摄影是公认的诊断乳腺疾病的重要手段。近些年随着CT设备的更新、诊断技术的进步及在各级医院的普及，其对乳腺疾病的诊断价值愈来愈受到临床的重视。钼靶摄影及CT对乳腺疾病的诊断各有特点，因此在乳腺检查中应适当选择合理应用。
1 乳腺疾病的钼靶摄影与CT检查
对乳腺的X线研究早在20世纪初就已开始。1969年法国首先推出钼靶X线机专供乳腺或其他软组织摄影使用，使乳腺图像对比度与清晰度显著提高，到目前为止仍是诊断乳腺疾病可靠有效的方法。随着计算机技术飞速发展， X线片的数字化成为现实，数字乳腺钼靶片不仅容易保存、检索方便、可通过网络交流，而且能经计算机识别人眼忽略的诊断信息，从而提高疾病的早期诊断率。
钼靶片对乳腺疾病的检出有较高的敏感性和特异性。20世纪80年代至今，许多国家都将乳腺X线摄影作为乳腺癌普查的主要手段，绝大部分早期乳腺癌是通过普查发现的。20年来美、英、加拿大、瑞典等国家8个临床试验中心得出的结论是：40～74岁妇女中进行乳腺X线普查可降低乳腺癌死亡率20%～43%。
以往CT多被临床医生用于术前检查乳腺肿瘤有无肺内转移，自1977年Chang等［2］首次报道了乳腺疾病的CT检查之后，国内外学者相继使用CT研究乳腺病变［3,4］。CT影像密度分辨率高，显示解剖结构无重叠，可清晰显示乳腺各层结构，准确判断原发病灶的部位、数量、大小，从肿块的形态学、内部结构与周边情况以及是否有转移判断乳腺疾病的良恶性。进行增强CT扫描时癌肿CT值明显升高，通过比较容易对肿瘤进行定性。CT还可了解肿块对皮肤和周围胸壁有无浸润，腋窝、胸骨旁和纵隔内有无肿大淋巴结等；并且利于双侧乳腺比较，文献报道约有1%～2%乳腺癌初诊时对侧乳腺已有转移。
2 乳腺病变的主要影像学表现
2.1 正常乳腺的影像学表现 正常乳腺两侧对称，皮肤为均匀一致弧线影，厚度小于3mm，乳晕较一般皮肤略厚，皮下脂肪层次清晰。正常腺体呈条索形、三角形( 尖端指向乳头)、斑片形或团块形，密度较均匀，CT值为10～20HU。乳腺内脂肪常呈蜂窝状分布，CT值－50HU左右。乳腺内导管以乳头为中心呈扇形分布；乳腺后间隙为低密度带，将腺体与胸大肌分开，这是一个很重要的标志。增强后乳腺内各种正常组织可轻度强化，CT值增高2～15HU。
2.2 肿块或结节样改变
2.2.1 良性结节 大多良性病变为乳腺内部结构不良，一般圆形或类圆形，可有浅分叶，边缘光滑锐利，密度均匀，无浸润生长特点，边界有包膜，与周围组织分界清或周围有脂肪间隙( 晕征)，无局部皮肤和胸大肌受累，亦不存在淋巴结和其他部位转移。但当结节混杂于中等密度和致密型腺体中时，很易造成漏诊，须结合临床触诊检查并与对侧仔细对照比较。CT增强扫描良性结节大小、形态无改变，大多呈轻中度均匀强化，强化程度常＜25HU，一般10HU，动态扫描时间—密度曲线常呈缓升型。脓肿典型CT表现为厚而均匀的环形壁，增强扫描可见环形强化。囊肿常为多发、圆形、密度均匀、边缘光滑，CT值＜20HU，无强化。
2.2.2 恶性结节 直径常＜2cm，密度较高多不均匀、形态不规则，边缘呈星芒状或毛刺状［5］，与正常腺体无明显分界，可使邻近腺体组织推移或靠拢且向周围浸润。国外学者在脂肪丰富的乳腺钼靶片中发现乳腺癌最小阈值在2.1～2.6mm，国内徐向红等［6］发现肿瘤最小直径为3mm，徐开埜等发现的最小乳腺癌为2mm。瘤影较触诊肿块小是恶性病变的重要指征。CT影像上恶性肿块形态不规则，边缘毛刺分叶状，密度不均，乳后脂肪间隙变形，胸大肌受累分界不清，局部皮肤增厚，Cooper韧带增粗增厚，边缘模糊。CT影像除观察肿块形态学特征外，应重点观察其强化特点，尤其是时间—密度曲线特点对良恶性肿块鉴别极具意义。恶性肿瘤血供丰富，病变内有许多异常结构血管，强化扫描肿块不均匀明显强化，同时可能因造影剂外溢，增强后肿块稍有增大，时间-密度曲线常呈速升—平台—缓降型。Chang等提出增强扫描CT值增加50HU可作为区分肿块良恶性的标准［2］，CT值增加＞55HU强烈提示乳腺癌，且乳腺癌一般在注射造影剂后60～180s出现早期增强高峰。注意CT扫描时间应避开月经前1周及月经期，因此期间体内激素水平较高，乳腺组织对碘摄取能力强，强化扫描时腺体强化易干扰肿块检出。
2.3 钙化灶 良恶性病变均可见钙化灶，良性钙化一般为较粗大的圆形点状、斑片状、蛋壳状或环状钙化，大小相仿，边缘光滑，数量较少，散在分布，密度相对一致。一般分布于腺体以外或全部在肿块影内的钙化多为良性，既在肿块内又在肿块外组织中的钙化多为恶性。恶性钙化多呈簇状分布，钙化灶细微，密度深浅不一，形态多样，可呈点状、小杆状、曲线状、泥沙样及细盐状，直径＜0.5mm。一般专家认为＞5枚/cm2即可定义为成簇钙化［7,8］提示恶性，钙化点数目越多、形态越多、大小越不一致、密度越不均匀，恶性可能性越大。只有当成簇样钙化＞20枚/cm2，并且大小不等，密度不均，呈细沙型、混合型、蠕虫型等才可诊断为恶性病变［9］。何子元等［10］报道40例早期乳腺癌中有细沙样钙化者占75％，说明细沙样钙化是早期乳腺癌非常重要的诊断依据，甚至是唯一的恶性征象，Bassett［11］报道的导管原位癌病例中70％是由钼靶片上的钙化灶而发现的。钙化灶不仅是诊断早期乳腺癌的依据，并且对术前定位，病灶是否完全切除，病理切片的定位标记及治疗后复发的观察均有重要意义。
2.4 致密影 致密影表现为乳腺实质内局部密度增高的小片状阴影，边缘模糊，范围多＜1cm，需与手术后乳内瘢痕及增生腺体相鉴别。致密影密度高，呈白星状，瘢痕呈黑星状，二者中央均有星核；而增生腺体仅见放射状影，无星核。两侧乳腺内多发致密影常是纤维囊性病变的征象，为导管扩张、纤维组织反应所致。CT扫描其密度与肿瘤相似，但增强后强化程度低于恶性病变。但孤立的新出现的密度不均边界不规则的小灶致密区，应考虑恶性可能，这也许是乳腺癌的最早期表现［5］。
2.5 其他改变 皮肤及乳晕增厚、乳头凹陷、血管影增粗、腋窝淋巴结增大等常为乳腺癌的间接征象，乳头凹陷若为先天性则无临床意义，对局部皮肤受累的观察，CT要比钼靶片显示更准确。恶性肿瘤中有向乳头方向的条索致密影，病理基础为癌细胞主要沿导管纵行蔓延，并向间质浸润，这对浸润性导管癌的早期诊断具有重要意义，但与良性病变引起的导管扩张难以鉴别。肿瘤代谢旺盛，血供增加，从而产生血管影增多、增粗、迂曲的X线征象，一般左乳静脉较右乳静脉略粗，若出现右乳静脉较左侧粗，则应引起注意。也有研究认为两侧乳腺静脉粗细比例超过1∶1.4时应考虑乳腺癌的存在［12］。CT还可发现Cooper韧带增粗，内乳淋巴结增大( 直径＞6mm)，胸腔积液等。若乳后间隙密度增高，胸大肌和胸小肌肿胀，边缘模糊，则提示有胸壁侵犯。淋巴结转移以淋巴结＞1cm为标准，边缘不整，周围脂肪密度增高为肿瘤浸透包膜改变，呈新月征。
3 乳腺钼靶摄影与CT检查优缺点比较
( 1)钼靶片对病变检出虽有较高敏感性，但其诊断的准确性与影像质量及医师的经验有关，且只能二维显示三维结构，乳腺结构与病变影像重叠，不利于较小病灶及致密乳腺中早期病变的检出，立体定位准确性亦较差，对多中心病变及局部复发诊断存在不足，导致特异性和阳性预测值降低［13］。CT密度分辨率高，解剖结构无重叠，能充分显示乳房层次结构，易检出隐性或微小病灶，立体定位准确，可清楚显示病灶的位置、数目和大小。( 2)钼靶摄片范围较片面，难以做到一张胶片同时包括乳腺全部与腋窝，常遗漏位于边缘、腋窝远侧或深部近后胸壁的病变。CT具有高空间分辨率，对显示胸肌有无侵犯与腋窝、内乳、肺门及纵隔淋巴结肿大情况明显优于钼靶片，尤其对乳房中较小的病灶及肺、胸膜和肝脏是否转移CT也是主要的检查方法。CT可测淋巴结大小，显示其边缘、形态、密度改变，均作为淋巴结转移的参考因素，对已确诊乳腺癌的术前分期、手术方式选择及治疗计划制定很有帮助，并成为治疗前后疗效评价、放射性肺炎确诊及定期随访的重要检测手段。( 3)钼靶和CT都易显示脂肪型乳腺中的肿块及其边缘结构，对具有明显恶性特征的肿块二者都易检出。但育龄期妇女腺体致密，当肿块与腺体密度差异不显著时钼靶对其显示具有很大难度。CT平扫也不易区分，即使显示肿块影也难以确定病变大小和边缘，难以定性。而动态增强CT扫描对显示邻近胸壁的致密型乳腺内的病变范围和性质可提供更多信息［14］，还可发现扪诊阴性的乳腺病变，且准确性明显优于钼靶摄影。( 4)钼靶摄片须取双侧斜位、轴位、切线位等多个体位以及加压拍摄，摄片工作量大，手续繁琐，并对已萎瘪乳房难拍摄，因此受摄影技术和外界条件影响大。对不宜加压的疾病如急性乳腺炎、炎性乳腺癌等，CT可作为首选，且CT扫描同时获得双侧乳腺图像，能对比观察，提高病灶检出率。( 5)CT可准确测量病变密度值，对囊肿、出血、钙化及脂肪的敏感性很高，可对病变性质作出较准确的诊断，这是钼靶摄影所不可比拟的。( 6)CT立体定位性强， CT导引可给疑难病例提供术者的最佳穿刺角度及进针长度，选择最恰当的进针途径从而精确取出标本及时做出病检，指导治疗，避免不必要的损伤，大大节约治疗时间并提高疗效。( 7)CT三维重建技术可获得乳腺冠状面、矢状面、横断面及任意方向上的2D重建图像及3D伪彩重建图像，清晰显示病灶在各方向上的形态、直径、边缘情况、强化程度及强化形式等信息［4，15］，从而发现轴位扫描图像易于漏诊的微小病灶，并有利于单侧多灶性、多中心性乳腺癌及双侧乳腺癌的准确检出。3D伪彩重建图像尤其适用于显示动脉期明显强化的病灶，为影像医生的术前诊断和临床医生制定治疗方案及选择术式提供了更为全面、精确、直观的影像信息［4,16］。( 8)CT影像在提供人体器官轮廓的同时能直接定量提供放疗剂量计算所需的组织内密度信息，为制定准确合理的治疗计划提供有力支持，是实现乳腺癌准确放疗的不可缺少的基础和保障。而剂量的准确性和计划的合理性可有效控制心、肺组织受到的照射，利于减少并发症，实现乳腺照射剂量的均匀分布，避免发生皮下组织纤维化，从而达到较好的美容效果。( 9)CT乳腺扫描虽具许多优点，但在显示微小钙化［17］及肿块整体影像时不如钼靶摄影。若CT扫描层厚层距较大，加上容积效应影响，微小钙化及微小病灶容易遗漏，因此以微小钙化为唯一征象的早期乳腺癌单纯CT检查就可能漏诊。所以CT与钼靶结合检查，通过优势互补，可提高早期乳腺癌及隐匿小癌灶的检出率。( 10)CT扫描操作复杂，需时较长，射线量大，检查价格昂贵，且造影剂对患者有致敏危险，加之乳腺组织对射线敏感，短时间接受大剂量X线是重要致癌因素，因此CT不宜作为乳腺常规检查方法，更不能替代钼靶摄影。况且当前进行乳腺CT扫描的病例还较少，经验不足，所以应严格控制检查指征。
由此可见，CT和钼靶摄影对乳腺疾病诊断有互补性，二者检查为临床诊断提供了完整、准确的资料，应根据实际情况选择不同检查方式或两者结合，从而降低检查费用，方便患者，提高诊断准确率。检查是手段，治疗才是目的，二者相互依存，相辅相成。一种疾病只有采取最佳检查方法，得出准确的诊断结论，治疗才能有的放矢、行之有效，达到最终康复的目的。
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作者单位： 1 271000 山东泰安，泰山医学院
2 200031 上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科
(编辑：江 宇)