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输卵管妊娠是妇产科常见急症之一，也是早期妊娠导致妇女死亡的主要原因。现对阴道超声诊断为输卵管妊娠并住院治疗确诊的83例患者临床资料进行回顾性分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共83例，年龄19～45岁，平均27岁；其中26～35岁发病率偏高，为58例，占69.9%。有停经史并伴腹痛或阴道不规则出血63例；无明显停经史，但伴月经量增多或减少，经期时间延长或淋漓不净20例。停经日期为42～85天，平均45天。有5例曾因诊断为早孕而行人工流产或药物流产；24例有盆腔炎、附件炎史；19例置宫内节育器；10例有盆腔手术史；不孕症12例；绝育术后4例；再次宫外孕6例，无确切因素8例。
1.2 方法 使用西门子Sequoia 512型彩色超声诊断仪，探头频率6～10MHz。患者排空膀胱后平卧位，轻轻将探头送入阴道后顺序检查子宫大小、形态、结构，子宫内膜及腔内回声、血流特点，卵巢有无黄体及黄体血流，附件区有无包块，包块大小、回声特征及血流，子宫直肠陷凹及左右髂窝有无积液，必要时扫查腹腔了解有无腹腔积液。
2 结果
超声图像表现：发现附件区包块83例中，可见胎囊28例( 33.7%)，其附件区包块内可见外层为回声稍强而厚的绒毛环，中央为暗红，暗红内可见卵黄囊、胚芽，原始心管搏动存在或消失，其血流特点为包块周围探及彩环状血流信号，并引出具有单相或双相包络线不清晰增宽持续存在的较高舒张期血流，声频为低沉紊流音的动脉血流频谱，即滋养层周围性血流［1］；2例可见附件区腊肠样管状结构弯曲盘旋，其内可见绒毛环，中央为暗区，暗区内可见胎芽，超声诊断宫外孕，疑为输卵管过长，手术后证实为输卵管发育过长；复杂包块型55例( 66.3%)，其形态不规则，边界、包膜不清晰，内部回声强弱不等，分布不均，并间有液性暗区，其中50例包块内仔细扫查可见回声稍强的绒毛环样图像及其周边彩环状或局灶性地图样局部血流信号丰富区，并引出滋养层周围性血流，5例未见确切绒毛环样图像及血流信号。83例均显示双侧完整卵巢，其中80例一侧卵巢内可见妊娠黄体，并引出妊娠黄体血流频谱为低阻力型动脉频谱，仅3例虽显示一侧卵巢妊娠黄体但未引出妊娠黄体血流频谱；其中子宫增大68例，正常大小15例；子宫腔内可见暗区56例，可见内膜增厚回声增高70例，但其周围均未探及星点状或细条状形成的圆形或椭圆形彩色血流；有盆腔积液63例( 75.9%)。
3 讨论
3.1 病因 输卵管妊娠发生的主要原因是输卵管不通畅，受精卵运行迟缓、受阻，胚胎发育异常，卵子在输卵管受精后，尚未到达宫腔已具备了着床能力，而产生输卵管妊娠［2］。83例输卵管妊娠中盆腔炎、附件炎居发病因素之首，原因在于炎症可以影响输卵管的管腔及其周围组织，使内膜绒毛活动能力及输卵管肌肉蠕动能力降低，而导致受精卵在输卵管着床；本组83例输卵管妊娠中，置宫内节育器居发病因素的第2位。有学者电镜观察IUD妇女的输卵管黏膜，发现其纤毛细胞明显减少，分泌细胞增多，且有大量白细胞浸润，形成输卵管炎为其发病机制。有报道28867例绝育术后发生异位妊娠50例，发病率为1.73‰［3］。输卵管发育不良或畸形导致输卵管妊娠原因之一，如输卵管过长、肌层发育不良、黏膜纤毛缺失、管壁有憩室等，使输卵管输送受精卵的能力减退，受精卵不易顺利到达宫腔而在输卵管内着床，本组有2例因输卵管过长致输卵管妊娠。
3.2 输卵管妊娠的二维及彩色多普勒声像图特征
3.2.1 直接征象 附件区见包块，包块内见绒毛环样图像、彩环状或局灶性地图样局部血流信号丰富区及滋养层周围性血流，因无论宫内宫外孕卵着床后周围区域的内膜间质均发育为蜕膜，血管扩张成为血窦［4］。本组81例输卵管妊娠中，28例胎囊型输卵管妊娠，均见绒毛环图像、彩环状血流信号及滋养层血流，其诊断符合率100%。55例复杂包块型输卵管妊娠，50例隐约可见绒毛环样图像、彩环状或局灶性地图样局部血流信号丰富区并引出滋养层周围性血流。5例确切血流信号，这是由于陈旧性宫外孕，因胚胎死亡，滋养层活动减弱甚至消失［5］，故有些探测不到滋养层血流。
3.2.2 间接征象 卵巢妊娠黄体及妊娠黄体血流频谱，是诊断输卵管妊娠的一项有力的佐证［2］，因输卵管妊娠和正常妊娠一样，滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，本组83例输卵管妊娠中，卵巢内见妊娠黄体占96.4%；子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应在输卵管妊娠中也是较常见的间接征象，在本组83例输卵管妊娠中子宫增大者占81.9%，子宫内膜出现蜕膜反应占84.3%。
3.3 鉴别诊断 诊断输卵管妊娠时要注意与以下疾病进行鉴别。
3.3.1 宫腔内假妊娠囊 呈单环状暗区，为蜕膜反应引起，其四周彩色血流信号稀少，且记录不到滋养层周围血流动脉频谱，血流信号的特征为鉴别提供了重要依据。
3.3.2 早期流产 宫腔内有变形的胎囊，塌陷，可能与输卵管妊娠的宫内多量蜕膜混淆，鉴别的关键在于附件区有无包块及内出血，并且注意不要把输卵管妊娠的宫内多量蜕膜误诊为早期流产。
3.3.3 黄体破裂、盆腔炎性包块及卵巢恶性肿瘤 如单纯从声像图上鉴别有时有一定的困难，如结合彩色血流信号有无彩环征、有无妊娠黄体等对鉴别诊断有很大的帮助，结合临床无停经史、β-HCG阴性等，综合分析做出最后诊断。
总之，经阴道彩超不仅二维图像清晰，而且彩色多普勒敏感性高，能较早发现胎芽及胚胎期特征性很强的血流信号，为输卵管妊娠的诊断及鉴别诊断提供可靠的诊断依据。
［参考文献］
1 俞雯.经腹壁超声多普勒技术对恶性滋养叶肿瘤诊断的价值.中国超声医学杂志，1992，8：311.
2 陈常佩，陆兆龄.妇产科彩色多普勒诊断学.北京：人民卫生出版社，1998，84，89
3 柳占元，谭林，任爱花.输卵管结扎术后异位妊娠50例临床分析.中国计划生育学杂志，1996，4：218.
4 陈忠年.妇产科病理学，第2版.上海：上海科学技术出版社，1982，235.
5 郑怀美.妇产科学，第3版.北京：人民卫生出版社，1993，269.
作者单位： 400020 重庆，解放军第324医院特诊科
(编辑：宋 晓)