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［摘要］ 目的 探讨慢性栓塞性肺动脉高压(CTEPH)的螺旋CT表现。方法 回顾性分析10例经临床治疗证实的CTEPH病例的螺旋CT影像学表现；所有患者均进行了平扫及肺动脉增强扫描。结果 10例CTEPH病例中，肺动脉主干( MPA)增粗10例，室间隔左偏1例，腔静脉返流3例。肺栓塞类型有弥漫外围型2例，混合型8例。结论 螺旋ＣＴ能够体现CTEPH的影像学特征。
［关键词］ 肺栓塞；高血压，肺性；肺心病；体层摄影术，X线计算机
Imaging features of CT findings in chronic thromboembolic pulmonary hypertension
ZHANG Guo-qiao.Department of Radiology,Beijing Tieying Hospital,Beijing 100079,China
［Abstract］ Objective To evaluate the features of CT findings in chronic thromboembolic pulmonary hypertension.Methods Retrospective analysis on spiral CT imaging of chronic thromboembolic pulmonary hypertension proved by clinical treatment in 10 cases which underwent CT plain scanning and enhanced scanning were performed.Results Enlargement of main pulmonary artery in 10 cases,ventricular septal shift in 1 cases,vena cava regurgitation in 3 cases,peripheral pulmonary embolism in 2 cases were found,hybrid pulmonary embolism in 8 cases.Conclusion The imageological manifestation of chronic thromboembolic pulmonary hypertension are specific.
［Key words］ pulmonary embolism;hypertension,pulmonary;pulmonary heart disease;tomography,X-ray computed
慢性栓塞性肺动脉高压( chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH)是肺动脉及其主要分支由于血栓栓塞所导致的血流受阻，长期不能缓解或进行性加重，导致肺动脉高压，病情进一步发展出现右心衰竭。CTEPH的临床表现缺乏特异性，很容易发生漏诊和误诊［1，2］。有关CTEPH的影像学表现国内文献中报道较少。本文总结10例CTEPH患者的CT资料，探讨其CT影像学表现，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 搜集我院2004年3月～2006年5月经临床治疗证实的10例CTEPH患者的CT资料，患者全部进行了螺旋CT平扫及肺动脉增强扫描。10例病例临床资料完整。男5例，年龄65～78岁，平均72.8岁；女5例，年龄65～80岁，平均75.4岁。
1.2 方法 本组病例螺旋CT检查全部使用德国GE Lightspeed型16排螺旋CT。扫描参数：层厚2.5mm，间隔2.5mm，螺距1.5。增强使用的对比剂为欧乃派克，采用高压注射器注射，流速3.0ml/s，每人用药总量100ml( 300mgI/ml)。注射开始后延时17～25s进行增强扫描。
2 结果
典型影像学表现见图1～8。
2.1 肺栓塞的CT表现 弥漫外围型2例，表现为两肺段及段以下肺动脉弥漫性充盈缺损。共显示肺动脉分支42支，其中30支有不同程度狭窄或闭塞( 图4、图5)。混合型8例，表现为中心肺动脉及其大分支的不规则附壁性充盈缺损伴若干支段及以下肺动脉的充盈缺损( 图1～3)。8例共显示肺动脉分支152支，阻塞43支。其中4例左右肺动脉干管腔狭窄程度＞75％( 图1、图2)。本组10例均为慢性肺栓塞，表现为血栓沿肺动脉内壁分布,与血管呈钝角,呈不规则的偏心性、附壁性充盈缺损。
2.2 肺动脉高压及心功能不全的CT征象 肺动脉主干( MPA)增粗10例( 图1～3、图8)。诊断标准:当MPA直径＞28.6mm时，视为MPA增粗。Kuriyama［3］在做了正常人和肺动脉高压患者对照研究中发现主肺动脉直径＞28.6mm提示肺动脉高压。本组病例MPA直径范围是29.1～38.5mm，平均33.6mm。腔静脉返流3例( 图5～7)。诊断标准：以肺动脉期上腔静脉或下腔静脉含造影剂为标准。造影剂经上肢注入者，观察下腔静脉有无返流；经下肢注入者，观察上腔静脉有无返流。本组10例均采用前者。3例腔静脉返流患者的左右肺动脉主干管腔狭窄程度均＞75%。室间隔左偏1例( 图5)。本例为弥漫外围型，其段及段以下肺动脉栓塞支数＞75%。
2.3 双肺CT表现 肺梗死2例，马赛克灌注10例，胸腔积液2例( 图8)。所有10例患者均未见慢性阻塞性肺疾病( COPD)征象。
3 讨论
CTEPH由慢性反复性肺栓塞引起，患者在数月或数年内反复出现肺小动脉栓塞，或者是中心肺动脉血栓逐渐增多、增大，引起慢性肺动脉高压，最终导致右心衰竭。患者发病缓慢，症状隐匿,表现无特异性，临床上容易发生漏诊和误诊。CTEPH早期仅表现为主肺动脉及其分支的增粗，病情进一步发展，会出现心功能的损害。心功能代偿期出现右室壁代偿性增厚，由于右室腔压力增高，致使室间隔左移。心功能失代偿期，出现右房、右室扩大，腔静脉返流。CT肺动脉增强扫描可以发现上述改变，对CTEPH的诊断有一定价值。
中心肺动脉狭窄的程度或小肺动脉栓塞的范围与心功能受损的程度呈正相关。本组病例中，共有4例患者中心肺动脉狭窄程度或两肺小动脉栓塞支数＞75％，其中1例出现室间隔左移，3例出现腔静脉返流。而其他6例患者仅表现为主肺动脉的增粗。由此不难看出，肺动脉阻塞越严重，肺循环阻力越大，心脏后负荷就越大，如果得不到缓解，心功能就会很快出现失代偿，最终导致心力衰竭。相反，如果肺动脉阻塞并不严重，那么心功能会较长时间地处于代偿期。
CTEPH应与急性肺动脉栓塞引起的肺动脉高压鉴别。CTEPH的血栓往往已经机化,多表现为不规则的附壁性充盈缺损,沿肺动脉内壁分布,与血管呈钝角,尤其好发于血管分叉处。而急性肺动脉栓塞的血栓多表现为中心性充盈缺损，周围有对比剂环绕,即轨道征，血栓多见于肺叶动脉。
CTEPH还应与COPD引起的肺动脉高压鉴别。一方面，可以通过临床病史来鉴别，另一方面，还可以通过CT肺窗观察了解患者有无COPD。COPD的肺部表现主要是肺气肿、支气管扩张、肺部炎症、肺间质纤维化等。而CTEPH的肺部主要表现为肺血减少、马赛克灌注以及肺梗死。
对于没有COPD的患者，若出现原因不明确的持续性肺动脉高压，首先应排除CTEPH的可能性，如CT肺动脉增强检查发现慢性肺栓塞，并有MPA增粗，往往提示CTEPH的存在。CTEPH的晚期可出现右房及右室增大，由于影响因素较多，右房及右室的CT影像学改变，本文未予讨论。
总之，CT肺动脉增强扫描可显示CTEPH的影像学特征，包括慢性肺动脉栓塞以及由此引起的肺动脉高压的表现(MPA的增粗、心室间隔的偏移、腔静脉的返流等)。
［参考文献］
1 王辰.肺栓塞.北京:人民卫生出版社,2003，337.
2 刘献成，李献民.肺栓塞致慢性肺源性心脏病病因诊断5例分析.中国误诊学杂志,2001,1(7):1107.
3 Kuriyama K,Gamsu G,Stern RG,et al.CT-determined pulmonary hypertension.Inverst Radiol,1984,19:16.
作者单位： 100079 北京，北京铁营医院放射科
(编辑：杨 熠)