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［摘要］ 目的 评价超声引导下经皮经肝胆道置管引流术( UPTCD)对于阻塞性黄疸患者在外科手术术前减黄及无法手术的晚期癌症患者姑息性治疗的临床价值。方法 对15例阻塞性黄疸外科术前患者及20例无法手术且存在阻塞性黄疸的晚期癌症患者行UPTCD。结果 UPTCD一次置管成功率82.9%，二次置管成功率93.3%，三次置管成功率100%，全部病例引流通畅，效果明显。结论 UPTCD对于术前减黄和晚期癌症的姑息性治疗均有重要临床价值。
［关键词］ 经皮经肝胆道置管引流;超声引导
Clinical application of ultrasound-guided percutaneous transhepatic cholangial drainage
GAO Bai-Zhao，YANG Dong-yan,FEI Dan,et al.Department of Electro-diagnosis,China-Japan Union Hospital,Jilin University,Changchun 130031,China
［Abstract］ Objective To evaluate ultrasound-guided percutaneous transhepatic cholangial (UPTCD) in patients with obstructive jaundice.Methods UPTCD were operated in 35 patients with obstructive jaundice(15 patients before the operation and 20 patients with inoperable advanced carcinoma).Results The successful rates of single puncture were 82.3%,two-times puncture 93.7%,three-times puncture 100%.The effects of all cases were good.Conclusion The clinical application of UPTCD for the patients with obstructive jaundice are of great value.
［Key words］ percutaneous transhepatic cholangial drainage;ultrasound-guide
本文回顾性总结分析近年来所做的35例超声引导下经皮经肝胆道置管引流术(UPTCD)，其中15例术前减黄、20例癌症晚期无法行外科手术患者，均取得了满意效果，旨在总结UPTCD的临床价值，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组35例患者男27例，女8例，年龄48～55岁，平均50岁。分为两组，第一组15例，为术前减黄；另一组20例，为癌症晚期姑息性治疗。35例患者中胰头癌15例，胆总管下段癌8例，十二指肠乳头癌8例，第一肝门处癌4例。全部病例经超声、CT检查，有30例明确诊断，另5例行胆道造影明确诊断，全部病例血胆红素均＞256μmol/L,最高达345μmol/L。
1.2 方法 采用Sequoia 512超声诊断仪。3.5MHz凸阵探头，配备穿刺支架，应用18G穿刺针、8～15Fr引流管(长30cm)、扩张管及导丝等。术前超声仔细检查，用彩色多普勒血流显像( CDFI)观察周围血管的关系，避开血管，选择适当的胆管及穿刺点。探头严格消毒或用无菌塑料袋包裹，采用生理盐水或碘伏替代耦合剂。患者取仰卧位或左侧卧位，常规消毒，铺巾，用1%利多卡因局麻达肝被膜，将穿刺针沿超声穿刺引导线插入，达肝表面，嘱患者屏气后，迅速进针达靶胆管腔，拔出针芯，用5ml注射器抽吸胆汁，以确认针尖在胆管腔内，然后导入导丝，导入长度大于进入部分的穿刺针长度2～3cm，退出穿刺针，保留导丝于体内，用尖手术刀将皮肤切开约5mm，沿导丝插入扩张管，退出扩张管，置入引流管，尽量推至胆管远端，引流通畅后，退出导丝，固定引流管，接袋。全过程在超声监视下进行。
1.3 结果 35例病例一次置管成功29例，占82.9%，二次成功4例，占11.4%；三次成功2例，占5.7%，总成功率100%，每日引流量达300～500ml。全部病例无胆胰瘘、气胸或内出血等并发症，引流通畅。第一组术前减黄患者经引流7～15天后，血胆红素恢复或接近正常，行外科手术治疗，术后无严重并发症，恢复顺利。第二组晚期肿瘤患者姑息性治疗，黄疸均明显减退，20例患者均带管出院，多因多器官衰竭死亡，其中带管生存期最长达10个月。
2 讨论
2.1 术前减黄的价值 阻塞性黄疸患者由于胆汁淤积导致特异性和非特异性细胞免疫功能的损害，这种损害又可导致营养不良、代谢障碍及增加对感染和内毒素的易感性［1］，手术后易发生出血、肝肾功能衰竭、腹腔感染、胆胰瘘等多种并发症［2］。UPTCD应用于术前可以减轻黄疸，改善全身免疫状态，因而能增加机体对手术的耐受性，有利于手术创伤恢复、降低术后死亡率和减少术后并发症。有报道，在重度黄疸的情况下行剖腹手术死亡率高达20%［3］。Dixon、Stambuk等［4，5］主张对重症阻塞性黄疸患者做术前减黄，钟守先等［6］也肯定了术前减黄的价值。
2.2 UPTCD在姑息性治疗的价值 如前所述黄疸对患者有诸多危害，因此对高龄及肿瘤广泛转移的阻塞性黄疸患者来说，UPTCD能减轻黄疸，改善肝功能，延长生命，是一种有效的姑息性治疗方法［7］。本组资料中20例姑息性治疗患者治疗后黄疸明显减退，带管出院后症状明显改善，极大地提高了患者的晚期生存质量，给予患者及家属心理上、生理上以极大的安慰和希望，增加了战胜疾病的信心。有报道，带管出院引流存活期最长达14个月［8］。
2.3 应用UPTCD的几点体会 (1)选择穿刺的胆管内径需＞4mm为宜，且有足够的长度，可以使引流管在胆管内有一定的有效长度，35例患者中仅1例靶胆管3mm置管成功。(2)关于穿刺胆管支的选择，对于左右肝管交通的患者宜选择左外叶下段支胆管，因为此穿刺路径相对较短、损伤小而安全有效；右支胆管穿刺路径相对较长，易造成针尖偏离。(3)穿刺针插入后抽吸胆汁量不宜过多，以免胆汁抽出后胆管内压降低，局部胆管回缩而影响引流管的置入，笔者认为抽吸出2ml能确认胆汁即可。(4)穿刺前应指导患者做屏气练习，以防穿刺时因呼吸造成针尖偏离，如果穿刺中发生偏离，穿刺针应退至肝包膜下调整角度再行穿刺。(5)术后应胆汁培养，先用适当的抗生素控制感染，对带管出院者教会其如何消毒和保养引流管，防止并发症。
总之，超声引导下经皮肝胆道置管引流术对于阻塞性黄疸的患者是一种安全、简便、创伤小的减黄术，具有重要的临床价值。
［参考文献］
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7 周永昌，郭万学.超声医学,第2版.北京：科学技术文献出版社，1994,984-986.
8 石美鑫.实用外科学.北京：人民卫生出版社，1992，766.
基金项目：本课题受吉林大学科学技术中心横向联合课题基金资助(编号D122)
作者单位： 130031 吉林长春,吉林大学中日联谊医院(△通讯作者)
(编辑：宋 青)