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［摘要］ 目的 研究观察肺内良性病变的胸膜凹陷的CT表现特征。方法 收集26例由手术、病理和临床证实并表现有胸膜凹陷征象的肺部良性病变，回顾性分析其CT影像资料。结果 肺内良性病变主要是炎性结节9例，慢性炎症6例，结核球5例，炎性假瘤3例，肺脓肿2例，肺曲菌球1例。良性胸膜凹陷的主要CT表现：胸膜棘状粘连牵拉，胸膜宽基底性内凹，相邻胸膜增厚和胸腔积液。结论 肺内良性病变所显示的胸膜凹陷具有一定的CT特征表现和临床意义。
［关键词］ 肺；病变；胸膜凹陷；断层摄影术，X线计算机
CT diagnosis of benign pleural indentation
ZHANG Kai-hua，ZHANG Zhi-yong，TANG Jian-hua,et al.Department of Radiology,The Branch of Zhongshan Hospital,Fudan University,Shanghai 200052，China
［Abstract］ Objective To investigate the characteristic CT findings of pleural indentation due to benign pulmonary lesions.Methods Twenty-six cases of pleural indentations due to benign pulmonary lesions confirmed by surgery,biopsy and clinic were analyzed retrospectively.Results The main benign pulmonary lesions accompanied with pleural indentation were inflammatory nodule(n=9),chronic pneumonia(n=6),tuberculosis(n=5),inflammatory pseudo-tumor(n=3),abscess(n=2)， pulmonary aspergillosis(n=1).The common characteristic CT findings of benign pleural indentation included：pleural speculated adhesion，pleural indentation with wide foundation,pleural thickened and pleural effusion.Conclusion The pleural indentation of benign pulmonary lesion has distinctive CT features,which are helpful for differentiate diagnosis of pulmonary lesions.
［Key words］ lung;lesion;pleural indentation;tomography,X-ray computed
胸膜凹陷系肺外围占位病变经常伴发的一种影像征象，常规CT扫描时大多数均能明确显示，尤其HRCT和目前采取容积扫描的螺旋CT，结合多种图像后处理方法更能提供准确、详细、有价值的信息。肺部良恶性病变发生胸膜凹陷的病理基础和影像表现各不相同，因此，胸膜凹陷征对肺部实质占位病变的影像诊断是十分重要的。本文收集26例出现胸膜凹陷的肺部良性病变，分析总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 搜集26例经手术、活检病理证实或临床治疗随访证实的肺部良性病变，男17例，女9例；年龄40～72岁，平均56.4岁。所有病例均因常规X线胸片发现肺部病变后，再行CT扫描。临床表现为咳嗽、发热、胸痛和胸部不适23例；体检摄片3例。
1.2 仪器与方法 CT机分别为西门子SOMARTOM Emotion、GE公司Lightspeed 16螺旋CT全身扫描仪。CT检查均采取胸部常规螺旋扫描，层厚8mm或10mm( 其中8mm扫描12例，10mm扫描14例)，螺距1.0。一次屏气扫描，扫描范围从肺尖至肋膈角，包括所有肺组织。18例病变区加做靶扫描，层厚2mm或3mm( 2mm扫描6例，3mm扫描12例)。全部病例图像均使用纵隔窗( WW：240，WC：60)和肺窗( WW：1700，WL：-600)观察，14例为观察有无叶间胸膜或膈面胸膜凹陷等加做图像后处理，如：多平面图像重建( MPR)、实时三维重建( RT3D)、表面遮盖显像( SSD)等。18例做增强扫描，团注法静脉注射对比剂80ml，速率1.8ml/s。
2 结果
26例肺部良性病变均经手术、活检病理或临床证实，包括炎性结节9例，慢性炎症6例，结核瘤5例，炎性假瘤3例，脓肿2例，曲菌球1例。CT表现如下。
2.1 病灶分布 所有实质占位病变或结节均位于肺外围，与胸膜距离0～4cm。其中病变—胸膜间距＜1cm 12例，1～4cm 11例，＞4cm 3例。病变位于两肺上叶8例，右肺中叶2例，两肺下叶16例。
2.2 胸膜异常 棘状胸膜凹陷16例，肺内病变与胸膜间见粗线状、索条状或棘状高密度影伴胸膜牵拉内陷(图1)。宽基底胸膜凹陷10例，病变胸膜侧＞2/3的范围与胸膜粘连相贴，形成盘底征(图2)。胸膜粘连增厚18例。胸腔积液7例。
2.3 病灶本身变化 病变中央密度均匀9例；密度不均17例，其中液化坏死6例，空洞形成5例。边缘光滑见分叶征7例；边缘模糊不清8例，位于病变的远侧；边缘呈刀切样改变6例，表现为病变与胸膜交界面垂直(图3)。
3 讨论
胸膜凹陷(pleural indentation)系外围肺组织实质病变常伴发的一种影像学征象。狭义上讲胸膜凹陷是特指周围型肺癌时出现的线样胸膜凹陷，推测系由肿瘤病灶内纤维瘢痕沿肺小叶间隔收缩牵拉脏层胸膜下陷与周围肺组织充气膨胀共同形成。在CT影像上最典型者为外围型肺腺癌，瘤灶胸膜侧与胸膜之间的放射状线样高密度影，该线样高密度影是代表两层脏层胸膜和其间少量的生理性积液，影像上比肺内空气密度高［1,2］。CT上有时可显示为多条线状影，这与凹入的胸膜分布方向和CT扫描层的位置有关，系凹陷中心区及相继而成的周围沟槽不能显示在同一层面［3］。而广义上胸膜凹陷包括所有肺部病变引起的相邻的胸膜局限性内陷，可以是肺外围实质占位病变与胸膜之间纤维索条影伴发的胸膜牵拉内陷或宽基底的胸膜内陷。良性病变胸膜凹陷的病理基础可能系肺内病变尤其是各类炎性病变，炎性细胞沿肺小叶间隔或胸膜下淋巴管等间质向胸膜侧浸润，累及脏层和( 或)壁层胸膜，致使其反应性增厚，再伴有纤维素渗出、粘连，引起肺组织收缩，局部胸膜塌陷。CT影像上可见病变胸膜侧多条粗线样、索条状或棘状阴影，其远端伴有漏斗样胸膜凹陷。
良性胸膜凹陷的CT表现主要包括棘状胸膜凹陷、宽基底状胸膜凹陷、胸膜增厚和胸腔积液。而具有特征性的CT表现是指多条棘状或宽基底的胸膜凹陷伴有胸膜增厚。病变与胸膜之间的多条粗线状、索条状和棘状高密度影，代表着增厚的肺小叶间隔和( 或)间质性淋巴管炎，可以区别于细线样恶性胸膜凹陷［4］。宽基底胸膜凹陷形成的盘底征则是良性胸膜凹陷所特有的，目前尚未发现报道恶性病变引起该类型胸膜凹陷，其形成的病理基础可能系病变邻近的胸膜增厚粘连。胸膜凹陷合并胸膜增厚对鉴别肺部良恶性病变具有重要意义，肿块靠近胸膜而不伴有胸膜改变，提示恶性肿瘤比炎性病变的机会大，这是因为炎性病变靠近胸膜时，常刺激胸膜反应性增厚，而肿瘤一般不具有这种刺激作用。HRCT可清晰显示病变及其邻近肺组织的病理变化，判断有无胸膜厚，也能准确显示病变与胸膜之间的关系。MPR、SSD等图像后处理还可进一步全面观察病变与叶间胸膜之间的关系。
肺部良性实质性病变包括良性肿瘤、结核球、炎性结节、支气管肺囊肿等，其中能引起胸膜凹陷的常见病变多为炎性病变、结核球，而真性的良性肿瘤如错构瘤很少伴发胸膜凹陷，这可能与病变引起胸膜凹陷的病理基础有关。肺内真性的良性肿瘤是慢性膨胀性生长，不易对周围的肺实质或间质有浸润、刺激。而肺部外围的炎症病变易通过肺间质的炎性反应和( 或)淋巴管炎侵犯胸膜，继发一系列的改变。肺部病变发生胸膜凹陷除与病变的性质有关外，同时与病变—胸膜间距也密切相关。文献［5］报道肺部恶性肿瘤与胸膜的距离在1.0～3.0cm时胸膜凹陷发生率高，达53.2％～60.2％，而距离＜1.0cm或＞4.0cm时胸膜凹陷的发生率分别为29.1％、40.3％。本组报道的良性病变中，病变—胸膜间距＜1cm的发生胸膜凹陷12例，占46.15％，这可能也是肺良性病变引起胸膜凹陷的特点之一，其临床价值尚待进一步研究。
总之，胸膜凹陷是肺部外围实质病变常见的伴发征象，且宽基底胸膜凹陷和多条粗线样、索条状影伴棘状胸膜凹陷是良性胸膜凹陷的特征性CT表现，当合并相邻胸膜增厚时更具诊断价值，认识这些征象可有助于临床早期确诊肺部病变性质。同时，CT能准确显示不同部位肺部病变引起的胸膜凹陷，尤其HRCT和螺旋CT的后处理图像，更能全面观察，协助诊断。
［参考文献］
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5 肖格林，唐德秋，吴秀明.周围型肺癌胸膜凹陷征的螺旋高分辨力CT表现和诊断价值.美国中华临床医学杂志，2002，4( 4)：275-278.
( 作者单位： 200052 上海，复旦大学附属中山医院分部放射科
( 编辑：杨 熠)