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［摘要］ 目的 探讨检出腹膜病变的临床价值。方法 采用高频探头检测腹膜壁层厚度、腹膜结节和粘连，分析总结各种腹膜病变的腹膜壁层的超声特点。结果 对照组腹膜壁层厚度＜0.5mm，78例患者壁层腹膜厚度1～3mm，结核性腹膜炎67例，非特异性腹膜炎6例，腹膜转移癌5例。结论 超声检出壁层腹膜增厚和小结节，对腹膜病变的检出和结核性腹膜炎有较高的诊断价值。
［关键词］ 腹膜；超声检查；腹膜炎，结核性
Diagnostic value of ultrasound for differential lesions of parietal peritoneum
YUE Lin-xian,DENG Li-qiang,CAI Zhi-qing,et al.Department of Ultrasonography,Sichuan Provincial People’s Hospital,Chengdu 610072,China
［Abstract］ Objective To evaluate the role of ultrasound in detecting the lesions of parietal peritoneum.Methods Seventy-eight patients with peritoneal diseases were examined by high-frequency ultrasound.Results In 78 cases with peritoneal diseases were 65 cases with tuberculous peritonitis,11 cases with non-specitic peritonitis and 5 cases with metastasis peritoneal carcinoma.Thickened parietal peritoneum of all cases were 1～3mm,and small notes of 5～10mm occured on peritoneum.Conclusion Thick parietal peritoneum detected by ultrasound offers a remarkable base for clinical diagnosis.
［Key words］ peritoneum;ultrasonography;peritonitis,tuberculous
腹膜疾病尚缺乏有效的无创检测方法，影像学少有发现，对检出的腹膜病变，较难鉴别其性质和来源。鉴于腹腔诸多病变要累及腹膜，腹膜壁层恒定，超声对腹膜壁层检测可望成为腹膜疾病鉴别诊断的切入点。本文报告经手术和病理证实的病例，探讨腹膜壁层超声检测鉴别诊断腹膜疾病的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2000～2006年2月住院治疗的腹膜疾病患者78例，均经腹腔镜、手术和抗结核治疗证实。年龄15～55岁，中位年龄29岁；女46例，男32例。对照组：肝性腹水10例，健康查体10例。
1.2 仪器和方法 ( 1)使用TOSHIBA 6000、Nemio 30和Aplio彩色多普勒超声诊断仪，先采用3.75MHz凸阵探头常规扫查腹部脏器和腹腔各间隙，然后采用中心频率7.5MHz线阵探头扫查腹壁和腹膜。患者治疗期间均经2～4次超声检查，从剑突下至下腹部膀胱返折处，以脐周为中心扫查两侧腹部。图像放大聚焦在腹膜区，测量腹膜壁层、腹膜下筋膜、腹横筋膜和大网膜厚度。壁层腹膜的检测以肝包膜为参照。( 2)观察腹膜壁层、腹横筋膜和肠管浆膜层是否光滑连续；壁层腹膜与大网膜和肠管有无粘连：肠管和大网膜在吸气时移动度＜0.5cm为粘连；腹腔各间隙和肠管间有无积液，腹膜和大网膜有无结节，肠系膜和腹腔内及腹膜后有无淋巴结异常。对异常区常规采用能量多普勒检测病灶血流，并测量血流的相关参数。
2 结果
健康人和肝性腹水者腹膜壁层连续、光滑完整，壁层腹膜厚度＜0.5mm，肠管和大网膜移动距离1～4cm( 图1、图2)。病例组78例，其中结核性腹膜炎67例，非特异性腹膜炎6例，腹膜转移癌5例。
结核性腹膜炎67例，合并肝结核和脾结核各2例，盆腔结核17例，发现腹腔淋巴结异常16例。以渗出型为主29例，其余为以增生为主的混合型病变，均有弥漫性腹膜增厚，腹膜壁层厚度1～3mm，平均厚度2.5mm。发现腹膜结节11例，大网膜结节5例，结节2～5mm(图3)，较大结节达2～3cm，内部为干酪样坏死组织(图4)。壁层腹膜在结节和病变区增厚明显。54例检出粘连征象，下腹部主要是肠管与腹膜粘连，中腹部主要是增厚的大网膜与腹膜粘连(图5)。
2例腹膜转移癌出现中量腹水，壁层腹膜多个1cm大小结节，但结节远处腹膜光滑( 图6)。3例腹膜和大网膜转移性腺癌，腹膜大网膜增厚并多个结节和肠管粘连聚集( 图7、图8)。非特异性腹膜炎6例，4例因病程长，腹膜弥漫性增厚，超声误诊为结核性腹膜炎。
图1 腹壁各层示意图(1皮肤，2浅筋膜，3腹肌，4腹横筋膜层，5腹膜下筋膜，6腹膜壁层)
3 讨论
腹膜构成腹膜囊，被覆于腹壁和盆壁的内面及腹盆腔脏器表面，是人体面积最大( 与人体表面积相等)、配布最复杂的浆膜囊。腹膜与脏壁间互相贴邻，只为一薄层浆液所间隔，是一潜在性间隙。腹膜由间皮及深面的结缔组织构成，间皮为单层扁平上皮，是腹膜的游离面［1］。如上皮细胞受损或缺失，结缔组织层将形成粘连。许多腹腔疾病较早累及腹膜，病理上表现为腹膜增厚、水肿、粘连、包裹和结节以及腹水形成［2］。腹膜病变缺乏有效的无创性检查手段，多依赖腹腔镜和剖腹探查。超声最常用于腹部疾病的诊断，超声医师又最易忽略对腹膜和网膜的检测。随着超声仪器的进步和高频探头的使用，得以分辨腹壁的各层结构。生理情况下腹膜壁层厚度约0.2mm，最大不超过0.5mm，光滑完整、厚度均匀，呈线状高回声，与肝包膜相似［3］。
腹膜疾病最多见为结核性腹膜炎，其次为非特异性炎症和腹膜的转移性肿瘤，腹膜原发性肿瘤少见。结核性腹膜炎由肠结核引起者以局限性腹膜炎为主，因肠系膜淋巴结结核干酪样坏死灶破溃则导致弥漫性腹膜炎［2］。腹膜炎以渗出型为主时，腹膜因充血水肿而增厚，厚度＞1mm，同时壁层腹膜的浅面腹膜下筋膜和腹横筋膜往往也增厚，在腹水的对比下极易辨认和测量。整个腹膜弥漫性增厚，壁层腹膜厚而不规则，厚度不均匀，在肝缘区和膀胱返折处可达10mm以上。在壁层腹膜上能见到弱回声小结节分布在腹膜游离面，结节多＜5mm。绝大多数腹膜结核结节＜1mm，超声不能分辨，仅见腹膜游离面不规则［4］。时间较长和经过治疗后的患者多以增生型为主，腹膜的主要病理改变为结核结节和纤维组织粘连，主要表现为肠管、腹膜和大网膜增厚粘连，腹腔多处少量积液或包裹性积液。当增厚的大网膜与腹膜壁层粘连时，在有液气的肠管与壁层腹膜间有弱回声实质性组织，不随着呼吸活动。大网膜不规则不连续，粘连处可以很厚，呈盘状，在某些切面呈脑回状，多呈较高回声。生理状态下腹腔内容物如肠管和大网膜随着呼吸运动而移动，移动范围在1～4cm，如果＜0.5cm或者不移动，即是腹膜粘连，如发现纤维带更支持腹膜粘连的诊断［5，6］。
腹膜的局限性病变需与结核性和炎性鉴别，结核性合并壁层腹膜增厚面积较广，结核结节不止一处，局部血流信号稀少甚至缺乏，局部的腹膜刺激征不明显。非特异性局限性腹膜炎局部和周围组织充血，腹膜刺激征明显。
腹膜转移性肿瘤往往多发，合并局部腹膜增厚。腹膜、大网膜上较大转移性结节多为1～3cm，超声易于发现，表现为增厚的腹膜和大网膜中有弱回声结节。结节可多个融合，大多结节内无血流信号或仅见少量血流信号。并发腹水时，肠管聚集粘连，沉结在腹部的中后份。本文5例转移性腺癌2例中量腹腔积液，3例未合并积液。病变仅限于局部，而病灶远处壁层腹膜光滑。对腹膜和大网膜结节判断困难者，可行超声引导穿刺活检得到病理学诊断［7］。
弥漫性腹膜疾病最多见的是结核性腹膜炎，因缺乏特异性的临床表现和有效的实验室检测，诊断较为困难。腹腔积液缺乏特异性，腹腔粘连较难判断。高频超声能检出腹膜增厚、腹腔粘连、壁层腹膜和大网膜上结节。检出腹膜壁层弥漫性增厚或局限性增厚，是鉴别结核性腹膜炎与其他性质病变的重要依据。
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作者单位： 610072 四川成都，四川省人民医院超声科
(编辑：江 宇)