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［摘要］ 目的 探讨螺旋CT( spiral computed tomography,SCT)高分辨率扫描及扫描后三维重建对颞骨病变的诊断价值。方法 颞骨螺旋CT薄层扫描，层厚1.0mm，骨算法，FOV 9.6cm，间隔0.1mm密集重建。对34例正常和30例异常耳部进行三维重建和听骨链CT仿真内镜重建。结果 64例病例中高分辨率CT显示双侧均正常34例( 68耳)，异常30例( 44耳)。其中，中耳炎19例( 29耳)，胆脂瘤2例( 3耳)，肉芽肿1例( 1耳)，前庭发育畸形1例( 1耳)，锤砧关节脱位1例( 1耳)，颈静脉球高位2例( 2耳)，颈静脉球高位伴静脉球裸露1例( 1耳)，前庭导水管扩大2例( 4耳)，耳蜗导水管扩大1例( 2耳)。本组病例横轴位高分辨率CT图像和MPR图像可以清晰显示病变部位和程度，CTVE能立体显示听骨链空间形态和结构。结论 横轴位HRCT及MPR可以显示耳部全部信息。CTVE能直接显示听骨链立体影像，但不能区分内表面密度差异。CT仿真内镜对中耳、听骨链仅可以做辅助诊断。
［关键词］ 体层摄影术，螺旋计算机；仿真内镜；听骨链；三维重建
Spiral CT with three-dimentional reconstruction for the temporal bone and its clinical application
HAN Ben-yi,LI Hong-ru.Department of Imageology,Shanghai Shidong Hospital,Shanghai 200438,China
［Abstract］ Objective To discuss the value of spiral computed tomography (SCT) with three-dimentional(3D) reconstruction for patients with ears disorders.Methods Spiral CT scanning of temporal bones was performed with 1.0mm slice thickness,bone algorithm,9.6cm FOV,and 0.1mm reconstruction interval in 34 normal subjects and 30 (44 ears) patients with disorders of ear.The 3D reconstruction and CT virtual endoscopy (CTVE) of auditory ossicular chain were done.Results Thirty-four cases (68 ears) were normal and 30 patients (44 ears) were abnormal among 64 cases scanned with SCT.There were chronic otitis media (29 ears),cholesteatoma type of chronic otitis media (3 ears),granulomatous type of chronic otitis media (1 ear),vestibular malformations (1 ear),luxation of the incudomalleal joint (1 ear),a high positioned jugular bulb (2 ears),an incomplete bony covering of a high positioned jugular bulb (1 ear),vestibular aqueduct dilate (4 ears),cochlear aqueduct dilate (2 ears).Of the abnormal patients,all the axial and MPR images could display the focus and severity,and CTVE images were superior to the axial images in displaying the auditory ossicular chain.Conclusion Image of axial SCT and MPR can clearly show all the informations in the middle ear.CTVE technique can diplay stereoscopic image of the auditory ossicular chain.The disadvantages of virtual endoscopy are that the density difference of the surfaces can not be differentiated.Supplementary diagnosis is applied in evaluating diseases with CTVE.
［Key words］ tomography,spiral computed;virtual endoscopy;auditory ossicular chain;with three-dimentional reconstruction reconstruction
颞骨解剖结构复杂，能清楚显示耳蜗、前庭、半规管、听骨链等微细结构，以及颞骨与临近结构的解剖关系，对指导耳科临床医生手术非常重要。本文通过对64例受检者用螺旋CT高分辨率容积扫描，并将扫描数据进行MPR、CTVE成像，观察耳部细微结构及听骨链情况，对横轴位HRCT扫描MPR与CTVE听骨链重建进行评价，探讨螺旋CT高分辨率扫描及三维重建在耳部病变中的临床应用价值及诊断限度。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组64例，男35例，女29例；年龄14～75岁，平均46.05岁。临床表现为头晕、耳鸣50例，不同程度听力下降46例，外耳道流脓22例，一侧面瘫4例。
1.2 方法
1.2.1 CT扫描 采用GE Hispeed CT/i螺旋CT扫描机和西门子emotion 6多层螺旋CT扫描机。患者在检查台上仰卧，平行于听眦线做横轴位扫描。扫描条件为120kV，240mA，1.0s，扫描矩阵512×512，层厚1mm。扫描视野21cm，扫描范围自外耳道下缘至岩骨上缘，扫描15～25层。每例患者分别重建左、右耳，边缘算法或骨算法，显示视野9.6cm，重建间隔0.1mm，显示矩阵512×512。
1.2.2 CTVE成像 应用CT仿真内镜软件( navigater)，选择平滑( smooth)成像模式进行VE成像。选择“白底黑影”( black in white)阈值方式，显示屏上以交互式( interactive)形式显示4幅图像，分别为CTVE重建图像、轴位图像、冠状位图像和矢状位图像。在后三个位置上移动导航光标，自外耳道进入中耳腔全方位观察听骨链的结构。将CTVE图像、横轴位HRCT图像和MPR图像进行综合分析。
2 结果
双侧均正常34例( 68耳)。表现为双乳突呈气体型32例，硬化型2例。显示耳蜗、前庭、半规管发育良好，听小骨、内听道、面神经等均未见异常。
异常30例( 44耳)。中耳炎19例( 29耳)，其中双侧10例( 20耳)，单纯发生在左侧6例，右侧3例。表现为中耳腔、乳突窦及乳突小房内密度增高，听小骨骨质无破坏(图1)。胆脂瘤2例( 3耳)，其中双耳1例，右侧单耳1例，表现为上鼓室腔扩大，听小骨及乳突窦骨质破坏，有1例面神经鼓室段受侵犯。肉芽肿1例，发生在左耳，表现为上鼓室腔内软组织密度影，局部骨质有局限性吸收破坏，该例侵犯面神经。前庭发育畸形1例，前庭扩大与外半规管融合成一个大腔(图2)。听骨链脱位1例，发生在左耳，表现为锤砧关节间隙增宽。颈静脉球高位2例，其中1例发生在左侧，1例发生在右侧，颈静脉球向上高度超过内听道。颈静脉球高位伴静脉球裸露1例，颈静脉窝与中耳腔之间无骨性分隔(图3)。前庭导水管扩大2例( 4耳)，耳蜗导水管扩大1例( 2耳)，分别表现为前庭导水管扩大和耳蜗导水管扩大。
CTVE可显示正常中耳腔，显示中耳腔内的听小骨。( 1)本组34例正常听小骨的砧骨长突与镫骨构成的镫砧关节呈L形，显示清晰。锤骨柄、锤骨头、砧骨长头、砧骨体100%均可显示(图4)。锤砧关节及听小骨诸骨显示良好。可显示镫骨底板，但不能分辨镫骨前后脚。显示正常听骨链的阈值为-600～-400HU。( 2)病变组CTVE可显示慢性中耳炎( 包括单纯型、胆脂瘤型和肉芽肿型)和听骨链脱位。本组19例( 29耳)中耳炎均显示听小骨被脓性分泌物所包绕，中耳腔密度增高。中耳腔密度增高需调节阈值才能观察到听小骨，笔者对本组调节的阈值为50～300HU。单纯性中耳炎听骨链显示正常，无骨破坏。本组胆脂瘤2例( 3耳)、肉芽肿1例( 1耳)，除表现有单纯性中耳炎的改变以外，均可见听小骨不同程度破坏。表现以镫骨破坏为主，砧骨长突骨吸收。听小骨脱位1耳，表现为锤砧关节间隙增宽，CTVE对显示听小骨脱位更直观。
螺旋CT高分辨率横轴位图像包括颞骨全部信息，但是轴位对鼓室天盖、听小骨与鼓室天盖的关系、鼓室底壁的诊断有一定限制，通过MPR冠状位重建可以清楚地显示这些部位。CTVE为三维成像，对听小骨显示更直观，可以观察听小骨形态及有无破坏和脱位，对鼓室壁的显示受到限制，也不能区分内表面密度差异。
3 讨论
螺旋CT轴位高分辨率扫描包括颞骨全部信息，能很好地观察中鼓室，显示听小骨的断层影像，尤其是对锤砧关节显示较好。HRCT可以观察内耳结构，同时可以清楚显示面神经的走行。轴位CT图像对中耳结构前后之间的关系显示良好，而上下之间的结构显示效果欠佳，例如：鼓室天盖、听小骨与鼓室天盖的关系等显示不满意。但是螺旋CT扫描为容积扫描，通过计算机重建功能，可以做MPR及CTVE。MPR冠状位图像使中耳结构上下关系显示清晰。CTVE类似纤维内镜所见，将CTVE应用在对听骨链的观察，可以更直观地显示听骨链的立体结构，观察锤砧关节、砧镫关节。本组CTVE对锤砧关节、砧镫关节显示率为100%，正常砧镫关节呈L形，与文献报道一致［1］。诊断听小骨脱位，CTVE显示更直观，本组1例锤砧关节脱位，显示锤砧关节间隙明显增宽。
颞骨疾病最常见为中耳炎，慢性化脓性中耳炎传统上分为3型：单纯型、肉芽肿型和胆脂瘤型。本组异常30例中有22例( 33耳)为慢性化脓性中耳炎。通过对横轴位与MPR和CTVE进行综合观察，发现：单纯型中耳炎CT表现为中耳腔内渗液，密度增高，无骨质破坏，横轴位HRCT基本可以诊断。肉芽肿型和胆脂瘤型表现复杂，呈网状、条状软组织影和团块状软组织影［2］，出现骨质破坏；对发生在鼓室上隐窝的病变有无累及鼓室天盖，横轴位图像受到限制，MPR冠状位则可以显示清晰。听小骨的骨质破坏有时比较局限，尤其听小骨周围有软组织影时，表面成像法不能较好地显示细微骨质破坏［3］，在CTVE重建时适当调整阈值，可使局部骨质破坏的观察效果明显提高。听小骨的破坏主要见于镫骨和砧骨［4］。本组4例听小骨破坏中，镫骨均有破坏，砧骨长突破坏HRCT仅观察到1例，而CTVE可观察到2例。对听小骨整体结构及各听小骨之间相互关系的观察，CTVE是三维图像，观察效果更好。CTVE实际是一种表面重建法，对中耳腔内的观察，尤其听小骨的观察呈立体化，相互之间的立体关系显示更直接，而对内耳结构无法显示。本组2例鼓室内壁骨质破坏HRCT显示侵犯面神经，而CTVE则无法辨别，CTVE对鼓室壁骨质改变辨别能力差，不能区分内表面密度差异。
横轴位CT及MPR对耳部发育异常方面的诊断有重要价值。本组前庭发育畸形1耳，前庭扩大为先天性内耳畸形的常见类型之一［5］，表现为扩大的前庭与外半规管融合成一个大腔。颈静脉球高位2耳、颈颈静脉球高位伴静脉球裸露1耳，颈静脉球高位发生在左右侧各1例，颈静脉球向上高度超过内听道。颈静脉球扩大1例发生在左耳，扩大的颈静脉球与中耳腔之间无骨性分隔。前庭导水管扩大2例( 4耳)，耳蜗导水管扩大1例( 2耳)。对于这些表现CTVE无法观察。
螺旋CT高分辨率扫描可获得高清晰颞骨图像，薄层重建MPR可弥补横轴位的不足，全面显示耳部各细微结构。CTVE能清晰显示听骨链的立体影像，是HRCT对听骨链检查中的一种补充手段。在耳部HRCT扫描中可利用工作站行MPR，若怀疑听骨链病变可做CTVE。CTVE对中耳腔壁病变和诊断有限，不能代替HRCT。因此，在临床工作实践中有选择性开展CTVE，横轴位HRCT、MPR与CTVE相互结合有利于颞骨疾病的诊断。
［参考文献］
1 王东，张挽时，熊明辉，等.听骨链CT仿真内窥镜成像技术的临床应用价值.中华放射学杂志，2000，34( 7)：459-461.
2 白芝兰，齐乃新，师莉芳，等.SCT对慢性化脓性中耳炎诊断分型价值的研究.实用放射学杂志，2003，19( 5)：407-411.
3 徐向阳，韩萍，史河水，等.听骨链螺旋CT三维表面遮盖显示技术的临床应用.临床放射学杂志，2004，23( 8)：670-673.
4 邱传亚，麻增林，张镭，等.中耳听骨链CT仿真内镜的临床应用研究.实用放射学杂志，2003，19( 11)：984-986.
5 唐作华，钱雯，宋济昌，等.耳部正常解剖结构的CT数据测量.临床放射学杂志，2004，23( 7)：566-570.
作者单位： 1 200438 上海，上海市市东医院医学影像科
2 130011 吉林长春，吉林大学第四医院CT科
(编辑：江 宇)