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［摘要］ 目的 探讨螺旋CT在胆管造影(HCTC)检查中的应用价值及其方法研究。方法 患者做上腹平扫，分别采用最大密度投影法( MIP)及表层遮盖显示法( SSD)。继之给予静脉胆道造影剂胆影葡胺40ml，静脉推注，依照患者血清胆红素情况，分别延时45～70min，做HCTC扫描。结果 42例手术患者中，有33例发现胆管结石( 61.1％)，其中19例位于乳头部( 57.6％)，7例位于胆总管( 21.2％)，7例位于肝内胆管( 21.2％)。在充盈缺损的21例中，胰头部肿瘤11例，壶腹部肿瘤3例。胆总管下段慢性炎症良性狭窄4例，转移性肿瘤压迫3例，有主胆管轻度扩张17例。结论 本文报告了54例阻黄患者的HCTC检查，显示HCTC是一种无创伤性的胆道优良检查方法，尤其在胆管结石的诊断中，具有明显的优越性，值得推广使用。
［关键词］ 胆管造影术；体层摄影术，X线计算机
关于胆道梗阻的诊断，历来有很多方法，但均存在诸多的缺陷，不是显示清晰度差，就是受到疾病条件的影响，如阻黄患者，影响胆汁分泌，从而使胆道系统显示不清，或者由于直接胆管造影，如内镜逆行胰胆管造影( ERCP)及经皮经肝胆管造影( PTC)有创伤性而不易被患者接受。随着科技的进步，磁共振胆管造影( MRCP)由于其非创伤性受到医生及患者的接受与欢迎，应用较为普遍。而螺旋CT胆管造影( HCTC)空间分辨率更高，具有更好的清晰度，尤其是多排HCTC，图像十分清晰，其敏感性和特异性均很高，在诊断上具有重要的意义，应当提倡推广使用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院于2000年开展HCTC的研究与临床应用，总结2003年2月～2005年2月54例患者，其中有42例做手术对照，所有病例均有B超检查资料。男18例，女38例，年龄36～83岁，平均61.5岁。血清胆红素异常16例，碱性磷酸酶升高17例。
1.2 仪器和扫描方法 采用德国SIEMENS Somatom Plus 4螺旋CT扫描仪。患者做上腹平扫，以观察病变情况。在患者禁食、禁水后做上腹部区域扫描，1次屏气约30s，层厚10mm，进床速度10mm，Pitch1∶1，重建间隔2mm，分别采用最大密度投影法( MIP)及表层遮盖显示法( SSD)。继之给予静脉胆管造影剂胆影葡胺40ml，静脉推注，按照患者血清胆红素情况，分别延时45～70min，做HCTC扫描。分别在以下几处测量CT值：( 1)肝内胆管二级分支；( 2)胆总管上端；( 3)胆总管与胆囊管交界处；( 4)胆总管下端距胆管末端上方10mm处。按照显影水平分为4级，Ⅰ级：胆总管及肝总管显影，较淡，CT值<85HU；Ⅱ级：胆总管及左右肝管显影；Ⅲ级：肝内胆管二级分支显影良好；Ⅳ级：肝内胆管三级以上分支显影清晰。
2 结果
42例手术患者中，有38例曾进行术中胆管造影。除2例因为技术原因使检查失败，36例显影效果按1～4级分类为11.1％( 4例)、13.8％( 5例)、19.4％( 7例)、55.6％( 20例)，显影优良75％( 27例)。有33例发现胆管结石( 61.1％)，其中19例位于乳头部( 57.6％)，7例位于胆总管( 21.2％)，7例位于肝内胆管( 21.2％)。与平扫对照，5例未能见到结石( 15.2％)。在充盈缺损的21例中，胰头部肿瘤11例，壶腹部肿瘤3例。胆总管下段慢性炎症良性狭窄4例，转移性肿瘤压迫3例，有主胆管轻度扩张17例。
重建采用MIP，所有54例患者均能清楚显示解剖情况及病变，而采用SSD，其阳性率仅为51.9％( 28例)，轴位片能清楚显示病变性质的为86％。
3 讨论
胆系的影像学检查方法：传统采用胆囊区平片，其诊断有很大的局限性，对胆囊阳性结石( 10%～15％)及胆囊壁钙化、钙胆汁等具有一定的诊断效果，但更多的情况无法了解。而口服胆囊造影，胆囊显示较清晰，而且可以了解胆囊的功能情况，胆管则显示欠清，继之出现静脉法胆管造影，希望能观察胆管的解剖情况及病变，特别是阻塞性病变。事实上，胆道梗阻性疾患，常常伴有黄疸而损害肝脏功能，使胆道造影分泌不良而改经肾脏排出体外，不能使胆道系统显示满意。相继开展ERCP及PTC，由于其创伤性，并需要一定的设备及技术经验，超臂检查方便，目前使用较为普遍，但其清晰度较差，远不及CTC及MRCP，且对中远端胆管结石，显示困难。医生及患者均不易接受，限制其广泛使用。而近期开展的MRCP及CTC，随着硬件及软件的不断改进，图像更加清晰，且为无创性检查，逐步普遍推广应用，特别是MRCP的应用。而CTC的胆管检查，随着设备条件的改善，单排螺旋CT的普及及多排CT的应用，具有比MRCP更好的清晰度，特别对胆管结石检查，具有很高的敏感性及特异性，很有进一步推广普及的必要。
HCTC检查：据文献报道，较术中胆道造影及ERCP具有更高的成功率［1，2］。本组资料中，肝总管、胆总管全部清晰显影，左右肝管显示达90％，二级以上肝管显示率达75％，这对了解病变及其周围的解剖关系，提示手术过程是十分重要的。肝外胆管的CT值测量中发现，远端高于近端，这可能与Oddi括约肌的阻碍及造影剂的重力作用有关［3］。这对胆总管远端的病变检出有良好的辅助作用。
本组56例阻黄患者中，2例因患者呼吸控制不良而失败，分析其敏感性为94％，特异性为95％。而CT平扫敏感性为60％，B超文献报道为2.5％，可见HCTC在胆管疾病诊断中有很好的价值。
关于重建方法的研究中，MIP诊断优于SSD，在解剖结构显示方面亦稍逊。笔者主张在临床工作可以结合MIP、SSD轴位片共同使用，以相互补充，更能提高诊断效果。
在胆管显影较淡的病例中，主要是肝功能受损、阻黄较为明显的患者，这些患者在口服法胆囊造影及静脉胆管造影中均不会显影。而HCTC检查，部分患者仍可做出正确诊断。其显影的清晰度与血清胆红素水平呈正相关。
HCTC能无创伤地显示胆系的解剖结构及病理改变，能获得影像诊断所需要的胆系图像，对胆系疾病的诊断和鉴别诊断能提供重要的信息，具有很高的敏感性和准确性。总之，HCTC是胆系疾病一种有效的检查技术，值得临床推广。
［参考文献］
1 Giada’s TC.Helical CT cholangiography in the evalualation of the bilary tract:application to the diagnosis of choledocholithiasis.Abdom Imaging，2002，(27)：61-70.
2 Schulte ST.CT of the extrahepatic bile ducts;Wall thichness and contrast enhancement in normal and abnormal ducts.AJR，1990，154:79.
3 陈星荣.全身CT与MRI.上海：上海医科大学出版社，1994，51-52.
作者单位： 210029 江苏南京，南京中医药大学影像教研室
(编辑：宋 青)