点击显示 收起
［摘要］ 目的 分析肺结核合并糖尿病的影像特点及影像诊断价值。方法 分析162例经临床和细菌学证实的肺结核在合并糖尿病情况下的临床资料和影像学表现。结果 157例为继发性肺结核；113例病变范围超过3个肺野为中重度肺结核；111例出现节段性大片状阴影，其中见直径3～4 cm的干酪渗出灶93例，大叶样干酪性肺炎18例；多发结核球13例；虫蚀状及新鲜空洞69例，单发厚壁空洞19例；95例见不同程度的播散病灶。5例为胸内淋巴结结核。结论 糖尿病肺结核较有特征性的影像表现为出现干酪渗出灶。
［关键词］ 结核，肺；糖尿病；诊断显像
肺结核与糖尿病可以并发。特别是糖尿病患者合并肺结核的患病率高达20%，肺结核患者并发糖尿病的患病率约1.35%，且两病并发的患者数逐年增多［1］。而此类肺结核多属重症，常常发生在40～60岁年龄较大的患者，其影像学表现往往不同于一般的肺结核患者，给影像诊断和鉴别诊断带来困难。现收集我院1998～2005年162例肺结核合并糖尿病的患者，均有完整的临床及影像资料，着重分析此类患者肺部结核病变的影像表现，总结其影像特征，以提高对本病影像学的诊断和鉴别诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 162例患者中，男88例，女74例；年龄24～73岁，平均54岁，40～60岁年龄组最多，共110例。糖尿病先发125例，肺结核先发5例，肺结核住院时查出糖尿病即两病同时发现31例。空腹血糖值7.2～18.4 mmol/L，平均13.8 mmol/L。
1.2 方法 所有患者均摄正侧位X线胸片，58例行支气管或病灶体层，23例做了胸部CT检查，采用Prospeed FI螺旋CT扫描，层厚10 mm，肺尖至肺底常规平扫，定期复查X线胸片，追踪观察时间3个月～5年。全部患者均查痰找抗酸杆菌，涂片阳性141例。
2 结果
162例中有继发性肺结核157例（157/162），胸内淋巴结结核5例（5/162），没有血行播散性肺结核和单纯结核性胸膜炎。157例继发性肺结核上肺野均有病变且病变分布最多，单侧49例（49/157），双侧108例（108/157）。病变范围1～2个肺野44例，3～4个肺野63例，5～6个肺野50例；中重度肺结核113例（113/157）。CT扫描则可以明确病变累及的肺叶肺段。23例中有18例病变超过3个叶10个段。病变形态：节段性大片状阴影111例（111/157），直径3～4 cm以上；斑片结点影37例（37/157）；多发球块及结节状影13例（13/157）。病变性质：干酪渗出灶93例（93/157），大叶样干酪性肺炎18例（18/157），两者合计为以干酪渗出性病变为主者共111例（111/157）；增殖纤维干酪灶37例；多发结核球13例；治疗过程中发生结核球26例。空洞情况：总共发现空洞121例（121/157），虫蚀状空洞27例，单发无外壁新鲜空洞42例，薄壁空洞22例，单发厚壁空洞19例，裂隙状及新月空洞11例。77%的患者出现空洞，并且以虫蚀空洞为主，与干酪渗出灶相一致，CT扫描或病灶体层可以发现更多的空洞。支气管播散：95例（95/157）可见不同程度的播散病灶，表现为沿支气管分布的斑片结点影，播散灶多较新鲜，少有钙化，其中15例呈小叶性干酪性肺炎样表现。5例胸内淋巴结结核均有右上纵隔增宽，单侧肺门增大4例，双侧肺门增大1例，1例CT扫描可见腔气间、隆突下及右肺门多个肿大淋巴结，部分淋巴结内见钙化。8例合并少量胸腔积液。
3 讨论
肺结核合并糖尿病（简称为糖尿病肺结核），因其相互影响，致使临床症状和影像表现均可以不典型，稍有疏忽即可能延误诊断，从而给治疗带来麻烦。在全球受结核病困扰的今天，我国又是结核病高负担地区，疫情下降缓慢，特别是糖尿病增多，致使两病合并的机会大增［2］。糖尿病患者因糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，细胞免疫功能降低，使结核易感或易内源性复燃，加之机体组织内含糖高，利于结核菌生长繁殖［1，3］，当出现呼吸道症状及结核中毒症状，特别是有咯血时，则可能已并发肺结核病。此时病情比普通肺结核患者要急些、进展要快些，有些类似化脓性感染。肺结核患者在抗结核化疗过程中若疗效不理想，同时有类似“三多一少”的症状，则要考虑到是否已合并糖尿病。糖尿病诊断依靠空腹血糖，肺结核诊断以痰中找到结核菌为准，影像检查在发现病变、协助诊断、观察疗效等方面均非常重要。特别是在血糖和痰菌两项检查都没有完成时，影像诊断和鉴别诊断更为突出。特别是门诊患者可提请临床检查血糖。
干酪渗出灶作为糖尿病肺结核的主要病理表现已得到认同［4］。肺结核患者免疫力低下则以渗出性病变为主，变态反应强烈者则以干酪坏死为主，血糖和组织内高糖状态利于结核菌大量繁殖，三者相合则出现较有特征性的干酪渗出灶。影像上其与单纯的渗出实变有所不同，一是密度更浓且不均匀，二是空气支气管征少见；其与干酪性肺炎也有差别，如范围较小，常常表现为直径3～4 cm，其内往往仅见单个无外壁的新鲜空洞。干酪渗出灶表现出一定的影像特征，本组有59%的患者（93/157）可见干酪渗出灶。在糖尿病肺结核患者干酪性肺炎可以认为是干酪渗出灶的进一步发展，病变范围扩大，呈大叶性，坏死液化排空增多，出现虫蚀状空洞，其与非糖尿病情况下的干酪性肺炎在临床上表现的急起重症也有所不同。认识干酪渗出灶并将该病理名称引入到影像诊断的描述中去或许可行，能为影像医生和临床医生提供较为直接的信息。本组共111例出现干酪渗出灶及干酪性肺炎，其需要与中央型肺癌引起的阻塞性肺炎相鉴别。单从大片状阴影本身来讲，后者密度相对淡些，可并有肺不张之肺体积缩小，很少出现虫蚀状空洞。支气管断层或支气管区CT薄层扫描及支气管纤维镜检查均有帮助［5］。
单发厚壁空洞均呈圆形或椭圆形，内径15～20 mm，壁厚约20 mm，且厚度较均匀一致，内壁不甚光滑，外壁略显模糊，19例均未出现液平面。其中12例患者曾被多家医院疑诊为周围型肺癌。根据癌性空洞呈偏心性、壁厚度不一、可有壁结节、内壁较清楚、外缘毛糙且分叶等特点，两者鉴别不难。单发厚壁空洞亦可能为干酪渗出灶不同时期，或一开始就表现为单发厚壁空洞。其可有卫星灶（12/19）及支气管播散灶（14/19），有助于结核的诊断。
多发结核球在一般肺结核中少见。本组13例有34个结核球，大小不一，直径15～40 mm。较大结核球内可见新月形或裂隙状空洞，往往比较集中发生在上肺野，与转移瘤较易鉴别。在治疗随访过程中，有10例演变成结核球，均为干酪渗出灶的渗出部分吸收，干酪灶因较大且未液化排空而被纤维包裹而成。容易发生结核球（13/157）是糖尿病肺结核患者的另一特点。
肺结核合并糖尿病时72%表现为中重度结核，尽管病变范围广泛，但其发病部位仍然具有继发性肺结核的某些特点，如病变在肺尖、锁骨下区及下叶背段仍显多些。询问有无糖尿病史对干酪渗出灶等的影像分析有事半功倍的效果，或建议临床检验血糖以佐证。此类患者痰中极易找到抗酸杆菌，本组涂片阳性率87%，多次查痰阳性率更高。一旦痰中发现抗酸杆菌即可明确诊断。
［参考文献］
1 张敦熔.现代结核病学.北京：人民军医出版社，2000，582-586.
2 罗茂红.糖尿病与肺结核并发的流行病学研究进展.中国防痨杂志,2004,26：114-116.
3 叶任高，陆再英.内科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，787-798.
4 周新华.糖尿病合并肺结核的动态影像学表现.中华放射学杂志,2000,34：591-594.
5 陈燕琴,杨均.CT在肺结核诊断中的价值.中国防痨杂志,2003,25：374-376.
作者单位： 410013 湖南长沙，湖南省结核病医院
（编辑：宋 晓）