肾损伤的B超及CT诊断分析

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      ［摘要］  目的  探讨肾损伤的有效影像诊断方法及其临床指导意义。方法  采用CT检查肾损伤患者52例，并根据其表现分为4类，对Ⅰ、Ⅱ类肾损伤行保守治疗，对Ⅲ类肾损伤视情况而定，对Ⅳ类肾损伤行急诊手术治疗。结果  CT对肾损伤的定位诊断准确率和分类准确率均达100%。结论  CT检查可明确肾损伤的程度、范围及分类，了解伤肾和健肾功能，观察腹部其他脏器情况，具有无创、快速、安全、准确等优点，对临床治疗方案的确定具有重要指导意义。

    ［关键词］  肾损伤；体层摄影术，X线计算机；诊断；分类

      Diagnosis and clinical value of CT and Burtrasound in renal trauma

    LIANG Hongmin.The First Hospital Affiliated to Kunming Medical College,Kunming 650032,China

    ［Abstract］  Objective  To explore the effective diagnostic methods of renal trauma.Methods  Retrospectively analysis of 52 cases of renal trauma which were diagnosed and classified into 4 grades by means of CT.The patients in grade 1 and 2 were treated conservatively whereas those in grade 4 were operated immediately,and those in grade 3 were treated conservatively or in operation.Its clinical value were also analyzed.Results  The accuracy of classification and qualitative diagnose of CT reached 100%.Conclusion  CT scan can determine the degrees,scopes,and classification of renal trauma,make clear the functions of both the injured and the other kidneys.It has some advantages such as quickness,safeness,noninvasion and preciseness.These advantages are important guidance to clinical treatments.

    ［Key words］  kidney injury;tomography,Xray computed;diagnosis;classification

    肾损伤在临床工作中并不少见，及时明确有无肾损伤及损伤的程度和范围是临床治疗的关键。CT对肾损伤的诊断价值很大，能满足上述要求，对治疗方案的选择具有重要指导意义。我院于1991～2001年经CT诊断并指导治疗肾损伤患者52例，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组52例，男40例，女12例，年龄12～68岁，平均41.6岁。车祸伤30例，坠跌伤15例，打击伤5例，刀刺伤2例。伤及左肾28例，右肾23例，双肾1例。临床出现休克10例；肉眼血尿34例，镜下血尿17例，无血尿1例。所有患者均有伤侧肾区疼痛和叩击痛，同时有腹部并发伤4例。

    1.2  检查方法  41例行B超检查，38例发现有不同程度的肾损伤。52例均行CT检查，其中4例单纯扫描，48例平扫后加做增强扫描。

    2  结果

    2.1  CT诊断分类标准及结果  CT诊断标准按Sargent分类分为4类：Ⅰ类肾损伤（肾挫伤），CT表现为伤肾增大，可显示包膜下小血肿，包膜完整。Ⅱ类肾损伤（不涉及收集系统的轻微裂伤），可有包膜破裂，肾周血肿限于肾区腹膜后，CT表现为包膜下或包膜外血肿，肾实质裂伤或肾实质内血肿。Ⅲ类肾损伤（伴有或不伴有尿外渗的深度裂伤及碎裂伤），裂伤累及髓质，有或无尿外渗，CT表现为肾实质中断或形态失常，肾内和（或）肾周见大片密度不等的出血影，有或无对比剂外溢。Ⅳ类肾损伤（涉及肾蒂的损伤），为肾蒂血管破裂或断裂，CT表现多为主要位于肾腹主动脉间的腹膜后血肿。如肾动脉主干断裂闭塞，则增强后肾实质和肾盂均无强化。本组52例均有阳性发现，其定位诊断准确率为100%，其中Ⅰ类34例，Ⅱ类6例，Ⅲ类11例，Ⅳ类1例。同时发现脾破裂2例，肝破裂1例，肠破裂并肠系膜血肿1例。

    2.2  临床治疗及结果  Ⅰ类损伤的34例和Ⅱ类损伤中的4例均行保守治疗，包括绝对卧床2～3周、止血、抗炎、支持等治疗，均获痊愈。Ⅱ类损伤中的1例和Ⅲ类损伤中的2例因并有腹部脏器损伤，行急诊手术治疗，其中1例Ⅱ类、1例Ⅲ类损伤行修补术，另1例Ⅲ类损伤因出血无法控制，被迫行患肾切除术，术后给予止血、抗炎、支持等治疗，痊愈出院。Ⅱ类损伤中的1例和Ⅲ类损伤中的5例进行选择性肾动脉栓塞术，6例均治愈，术后随访1～2年，无高血压、肾萎缩等并发症；余4例行正规保守治疗，于伤后3天（1例）或5天（3例）出现腹部包块进行性增大、发热及腹膜刺激征等，改行手术探查，发现腹膜后大血肿，其中3例因无法修补而被迫切除患肾，1例行修补术，术后均治愈。1例Ⅳ类肾损伤同时并脾破裂，急诊手术探查，为抢救患者生命，遂行肾切除术，但患者终因失血过多抢救无效死亡。

    3  讨论

    3.1  肾损伤的诊断  凡有腹部外伤史并出现血尿者，应考虑有肾损伤的可能。一般根据病史、临床症状、体征、尿常规检查等，大多可获诊断。血尿是肾损伤的主要症状，有重要的诊断价值，但血尿程度与损伤程度并不一致，不能单凭血尿程度判断损伤程度，因而对临床怀疑有肾损伤却无血尿者应特别予以重视，一旦疑有肾损伤，即应辅以必要的检查，以迅速、准确地确定损伤的程度、范围、分类及有无并发伤，为临床治疗方案的选择提供客观而准确的依据。肾损伤常用的检查手段有B超、IVU、CT和肾动脉造影等。B超的组织分辨率较强，对伤肾的形态，特别是肾内、肾周血肿的观察较为理想，同时具有发现其他腹腔脏器损伤等优点［1］，适合外伤者的筛选检查诊断［2］。对于危重患者尚可做急诊床旁B超检查，但B超不易判断肾盂、肾盏损伤的程度，不能对伤肾做出准确分类，也不能了解伤肾和健肾功能情况，这使得B超不能成为肾损伤的理想检查手段。IVU作为泌尿外科的传统经典检查项目，在新的影像学方法问世以前，一直是肾损伤的主要检查方法。但对肾损伤患者，IVU常常表现为无明显异常或只是显影不良，且肾周情况也不能直接显示，仅在有肾盂、肾盏裂伤时，可见对比剂向肾实质内甚至肾周外渗［3］。因而存在假阴性，即轻者不能显示病变，重者可不显影，其诊断价值有限。故应强调对IVU表现为对比剂外溢或不显影者需要进一步做CT等检查，若生命体征不稳定，则需及时手术探查［4］。肾动脉造影因费时、有一定创伤，实际操作有一定困难。CT平扫加增强扫描可明确分类损伤的程度和类型［5］。CT具有无创、快速、安全等优点，对肾损伤的分类明显优于B超和IVU，对肾损伤的程度判断准确，可确定尿外渗及血肿范围，还可同时发现胸、腹及其他脏器损伤情况；若同时加做增强扫描，则有利于判断伤肾与健肾功能，为临床治疗方案的选择提供客观而详实的信息。本组52例全部行CT检查，均有阳性发现，其定位准确率和分类准确率均为100%，这说明CT检查对肾损伤诊断的准确性极高。

    3.2  肾损伤的治疗  有其他脏器并发伤、情况不稳定性，笔者认为应积极手术治疗；对开放性肾损伤一般都应积极手术探查［6］。对单纯性Ⅰ类、Ⅱ类肾损伤可行正规保守治疗；对Ⅳ类肾损伤者应尽早手术。至于Ⅲ类肾损伤，目前治疗意见不尽相同。黄德馨等［7］主张可先行保守治疗，并严密观察病情变化，包括生命体征、腹部体征、腰侧肿块、血尿等；如有恶化趋势，则应尽早手术［8］。笔者的体会与刘南等［9］的观点一致，即对于病情稳定的Ⅲ类肾损伤患者，应积极考虑行选择性肾动脉栓塞治疗，以争取良好的预后。

    ［参考文献］

    1  陈永昌，李广林.148例闭合性肾损伤诊治体会.中华泌尿外科杂志，1987，25：232-233.

    2  Sarkisian AF,Khondkarian RA,Amirbehian NM,et al.Sonographic screening of mass casualties for abdominal and injuries following the 1988 Armenian earthquake.J Trauma,1991,31:247-249.

    3  方昆豪.泌尿生殖系统疾病影像诊断图谱.广州：广东科学技术出版社，1998，253-254.

    4  Jansson AK,Pedensen J.Management of blunt renaltrauma.Br J Urol,1993,72:692-695.

    5  曾宾，周济农，陈彤.CT诊断闭合性肾损伤的价值.中华泌尿外科杂志，1992，13：336-337.

    6  Caroll PR,Klosterman PW,McAnnich JW.Surgical management of renal trauma:analysis of factors techniqueand outcome.Trauma,1988,28:1071-1074.

    7  黄德馨，苏江浩，邹青，等.闭合性肾损伤61例诊治体会.南京医科大学学报，2001，21：60-61.

    8  Caroll PR,McAnnich JW,Wang A.Outcome after temporary vascular occlusion for the management of renal trauma.J Urol,1994,151:1171-1173.

    9  刘南，吴雄飞，金锡御，等.肾损伤的诊断和治疗（附120例报告）.中华泌尿外科杂志，1998，19：585-587.

    作者单位： 650032 云南昆明，昆明医学院第一附属医院

　  （编辑：周  蕊）