胰腺癌CT早期诊断的难点分析

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      ［摘要］  目的  分析胰腺癌早期CT诊断的难点。方法  15例经病理证实的小胰腺癌病例（男9例，女6例，平均年龄63岁）均行CT检查，6例行MR检查。分别对病变的大小、形态、密度及强化方式进行分析，同时评估胰管和胆管的扩张、胰腺的萎缩、转移灶的情况等。结果  15例病变中胰头8例，胰体4例，胰尾3例。病变大小1.2～2.0 cm，平均1.8 cm。13例病灶不均匀强化。平扫12例表现为等密度，3例低密度；动脉期11例为低密度，4例等密度；门脉期8例低密度，7例等密度。4例显示胆管扩张，5例胰管扩张。5例出现肝脏转移。初次CT诊断有5例出现误诊或漏诊。结论  CT对早期小的胰腺癌的诊断有一定的难度，优化扫描技术是提高诊断水平的关键。

    ［关键词］  胰腺癌；体层摄影术，X线计算机

      Difficulties of CT diagnosis in early pancreatic adenocarcinoma

    ZHAO Dianhui,HUANG Junbin.Department of Radiology,Zhabei Central Hospital,Shanghai 200070，China

    ［Abstract］  Objective  To analyse the difficulties of CT diagnosis in early pancreatic adenocarcinoma.Methods  Fifteen cases（six women and nine men;mean age,63 years）with pancreatic adenocarcinoma,documented by pathologic examination of resected specimens,underwent CT（n=15）or MRI（n=6）examinations.The following data for each tumor:size,location,margination,internal density or signal intensity,and contrast enhancement pattern.In addition,we assessed the presence of pancreatic or bile duct dilation,atrophy of pancreas,and metastases.Results  Masses were distributed throughout the pancreas（head,n=8;body,n=4;and tail,n=3）.The mean largest dimensions were 1.8 cm（range,from 1.2 to 2.0 cm）.thirteen masses enhanced homogeneously.Twelve lesions were isodensity and three were hypodensity before contrast.In artery phase eleven lesions were hypodensity and four isodensity.In venous phase eight were hypodensity and seven isodensity.Common bile and pancreatic duct dilatation was present in four and five patients,respectively.Five patient had metastatic liver disease at presentation.At the first examination five patients were misdianosed with CT.Conclusion  It is a challenge to show the small pancreatic cancer with CT.The optimized scan technique is the key of diagnosis.

    ［Key words］  pancreatic adenocarcinoma;tomography,Xray computed

    胰腺癌的发病率呈明显上升趋势，占肿瘤死亡的第4～5位。早期诊断早期治疗是提高胰腺癌患者生存率的主要方法。影像学医师的主要任务在于能够尽早对胰腺癌做出准确诊断，特别是近年来体检中CA199、CA50等肿瘤标记物的检测，使一些胰腺肿瘤患者有可能在亚临床期来医院就诊。影像学能否清晰显示较小的胰腺肿瘤，对其预后至关重要。本研究通过对15例2 cm以下（包括2 cm）的胰腺癌肿的CT表现进行回顾性分析，旨在探讨CT在胰腺癌早期诊断中的价值和局限性，提高胰腺癌CT早期诊断的敏感性，减少误诊和漏诊。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  收集经我院手术或穿刺病理证实的病例共15例，男9例，女6例。年龄43～81岁，平均63岁。肿瘤标志物CA199检查12例有明显增高。

    1.2  方法  CT采用GE公司的NX/I Hispeed螺旋CT，采用安盛公司的Omnipaque（300 mgI/ml）100 ml增强，注射流量为2～4 ml/s，分别行上腹部平扫、25 s动脉期、60 s门脉期扫描，2例患者加扫5 min后平衡期或延迟期。层厚3～5 mm。其中11例随访中再次行CT检查。6例行MRI检查。

    2  结果

    15例均经病理证实为胰腺导管腺癌。CT显示病变的大小为1.2～2.0 cm，平均1.8 cm。平扫12例为等密度，3例为略低密度。动脉期11例为低密度，4例为等密度，门脉期8例为低密度，7例为等密度，延迟扫描1例为略高密度。15例病变中5例发现转移。其中8例位于胰头，5例显示胰管扩张，3例有胰腺实质的萎缩，4例显示胆管扩张，1例显示肝脏转移。4例位于胰体部，2例显示肝脏的转移。3例位于胰尾部，2例可见肝脏转移，1例显示腹膜后淋巴结转移。无一例侵犯邻近的血管。首次CT检查3例漏诊，1例误诊为壶腹部占位。MRI检查1例因缺少临床症状病变较小漏诊（图1、图2）。1例CT及MRI检查均误诊为胰腺炎病变。随访中2例1个月后出现胰腺病灶增大1倍以上（图3），肝脏转移灶增大、增多，2例3个月时病变增大超过1倍，2例6个月病灶增大超过1倍，1例18个月病变增大超过1倍并侵犯周围腹腔动脉。5例手术切除，1例13个月复发并出现腹膜后淋巴结转移。

    图1  胰头小胰腺癌。MRI图像T1WI（1a）和T2WI（1b）均为略低信号（箭头），显示不清  图2  与图1同一病例。同期CT增强显示胰头部小病变（2a），边缘强化明显，胰体尾部胰管轻度扩张（2b）  图3  胰颈部胰腺癌。CT增强隐约显示胰颈部小低密度病变（3a），初次诊断漏诊。同期MRI增强显示胰颈部低信号病变（3b）

    3  讨论

    胰腺癌被称为癌中之王。胰腺癌较小时就可出现转移和周围脏器的侵犯。本组中1/3（5/15）的病变已出现转移，失去了手术治疗的最佳时机。在肿瘤转移前发现病变对肿瘤的预后是至关重要的。肿瘤较小时往往不出现胰腺轮廓的改变，病变的显示往往依赖于肿瘤—胰腺的对比。胰腺癌多为纤维间质成分较多的低血供肿瘤，而正常胰腺实质为动脉供血，血供丰富，选择动脉期扫描更易于显示小的病变。特别要注意对比剂的量应充足（>1.5 ml/kg体重）和注射速率应足够快，一般应在2 ml/s以上，才能保证胰腺的充分强化。有学者主张采用胰腺实质期（45 s）扫描，尽管此时胰腺的强化到达高峰，血管的显示也较好，易于胰腺肿瘤的分期，但对于小的胰腺肿瘤，扫描延迟时间过长可能对导致肿瘤—胰腺的对比度下降。门脉期扫描对于显示肝脏的转移性病变有较大意义。因此，根据胰腺病变的大小和临床的不同要求，应选择不同的扫描模式。一般认为，多层螺旋CT采用动脉期、胰腺期（实质期）、门脉期（肝脏期）三期扫描可以显示胰腺肿瘤并进行较准确的分期［1］。

    胰头部是胰腺癌的好发部位。由于胰头癌较小时就侵犯胆总管导致胆管的扩张，甚至远离胆管的病变也可在早期侵犯胆总管［2］，双管征往往是胰头癌的重要间接征象，但并非所有的胰头癌均会出现双管征，部分肿瘤并不侵犯胆总管。根据笔者目前有限的经验，越是血供丰富的肿瘤越不容易侵犯胆总管，纤维间质丰富的低血供肿瘤越容易侵犯胆总管引起扩张。正常胰腺实质的萎缩也出现在胰管扩张以后，这可能是肿瘤阻塞胰管导致胰液反流入胰腺实质内形成胰腺的自身消化，最终引起胰腺的萎缩。因此，胰腺的萎缩情况也可间接提示肿瘤生长的时间。

    从本组资料看，首次CT诊断有5例未得出正确的诊断。其中1例因患者无明显临床症状，仅CA199明显增高就诊，胰头病变较小CT和MRI没有发现，后经再次复审时发现胰头的低密度灶和轻度扩张的胰管。因此对于亚临床期的病变，应特别重视肿瘤标志物，认真观察胰腺CT图像。病变较小时CT往往难以显示病变的边缘，病变可表现为小片状低密度灶，特别是层厚较厚时（≥5 mm）由于部分容积效应的影响难以清晰显示病变的轮廓。对于肝脏的转移性病变应与肝脏囊肿鉴别，MR增强扫描较CT增强更易显示肝脏病变的环状强化［3］。

    胰腺肿瘤的生长速度较快，本组1例有胰腺炎病史的病例因1个月后出现胰腺的病灶而误认为胰腺的炎性病灶，1个月后再次复查时肝脏内弥漫性转移，原发病灶明显增大，失去了手术机会，教训深刻。部分病例变化缓慢，也可能与介入治疗和化疗有关。

    小的胰腺癌因发生转移未必就是早期胰腺癌，CT在诊断早期胰腺癌方面有一定的局限性。高质量CT图像是胰腺癌诊断的保障，多层螺旋CT由于扫描速度的加快，采用多期薄层扫描有望提高小胰腺癌诊断的水平，但对于1 cm以下的病变CT显示很困难。肿瘤标志物的监测可能对于CT诊断亚临床期的胰腺癌有较大帮助［4］，有待进一步研究。

    ［参考文献］

    1  李卉，周康荣，曾蒙苏，等.多层螺旋CT胰腺三期增强扫描的临床价值.临床放射学杂志，2004，23（7）：593-596.

    2  刘彤华，陈杰，王德修，等.胰头—壶腹区癌的形态学研究I形态特点和造成黄疸的病理基础.中华病理学杂志，1982，11：83-87.

    3  Delbeke D,Pinson CW.Pancreatic tumors:role of imaging in the diagnosis,staging,and treatment.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2004，11（1）:4-10.

    4  钟守先，钱家鸣.进一步重视早期胰腺癌诊断的研究.外科理论与实践，2001，6（1）：19-20.

    作者单位： 200070 上海，上海市闸北区中心医院放射科

　 （编辑：朱兆耘）