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1 病历摘要
患者，男，42岁，因突发性进食梗噎感3天就诊。既往史：患者于2004年8月因中上腹不适、黑便1次首次就诊，随后，数次因上消化道出血、中上腹疼痛就诊。患者有长期饮酒习惯。查体：体格检查未见阳性发现。实验室检查：无阳性体征。2004年9月及2005年12月胃镜均提示：胃体近端溃疡，恶变不能除外。
上消化道造影：（1）充盈相（图1）。胃底部见多发葡萄状充盈缺损，大小不一，直径最大约50 mm，最小约20 mm。边缘尚光整，境界清晰。（2）黏膜相。病灶表面黏膜较为光滑，分叶并呈蜂窝状分隔，胃底可见明显软组织轮廓影，似山丘状（图2，白箭头）。胃底与食管下端距离明显增宽，并见软组织推移改变（图3，黑箭头）。十二指肠降部见憩室（图4）。
CT平扫（图5）：可见胃底部胃壁明显增厚，并见 20 mm×80 mm大小的软组织肿块，明显充盈缺损，边缘光滑，CT值约为34 HU，周围未见明显增大的淋巴结影。肝左叶明显缩小，脾脏明显增大，大于9个肋单元。增强扫描（图6）：软组织轻度增强，CT值约为77 HU，同层肝静脉CT值为99 HU，腹主动脉CT值约为103 HU。胃底外周围静脉明显增粗扭曲。
鉴别诊断：对于胃底多发病灶，主要有胃底静脉曲张、胃淋巴瘤、平滑肌瘤以及胃癌（腺癌）等病变［1］，结合病史及影像学征象进行综合分析。（1）胃底静脉曲张：患者多年饮酒，CT显示脾大，患有肝硬化，胃底病灶胃多发黏膜下病灶，且胃底与贲门距离增加，符合其诊断。但上消化道造影时，食管未见明显静脉曲张［2］，且CT显示胃底病灶无明显增强，故此可以除外此诊断。（2）胃淋巴瘤：患者自首次发病至目前已有近2年时间，且临床症状较轻，胃底多发病灶来源于黏膜下，黏膜未见中断，胃底未见明显僵硬感，脾脏增大，综合以上观点，符合胃淋巴瘤表现，但胃淋巴瘤常常病灶较大，直径大多＞10 cm［3］，这一点有别于此诊断。（3）胃平滑肌瘤（肉瘤）：平滑肌瘤（肉瘤）来源于黏膜下，CT显示病灶为软组织密度。由于可以分为腔内型、腔外型以及腔内外型，而腔内外型主要表现为胃内充盈缺损及壁外肿块，并且造影可以显示黏膜表面光滑，常伴有桥形黏膜在其顶部越过，周围胃黏膜正常，CT显示软组织均匀强化，本例患者影像表现符合此诊断，但其中央无脐样凹陷形成深入肿瘤内龛影，这一点不符合其典型表现。（4）胃癌（腺癌）：胃底多发肿块，表面有分叶，并且融合倾向，腔内外均显示肿块，CT示软组织块影强化，胃腔呈环形狭窄，这些影像符合隆起性胃癌的影像学表现［4］。但患者病程较长，内镜多次检查均显示胃溃疡，恶变不能除外，且上消化道造影显示胃病灶无僵硬感，病灶表面黏膜无破坏，此点不支持胃癌（腺癌）诊断。
手术所见：手术见胃底多发肿块，肿块大小不一，与周围组织粘连。快速冷冻病理示胃癌（腺癌）。
2 讨论
胃腺癌的好发部位依次为胃窦部（58%）、贲门部（20%）、胃体部（15%）、全胃或大部分胃（7%），由此可见像此患者发生在胃底部少见。单发多见，多发较少，且多发病灶大多位于胃体部，胃底部少见。临床上以腹痛多见，依次为食欲不振、闷胀、反酸和消瘦，可有便血和呕血。而本例患者，临床症状较轻，因而致使患者忽视病情多年。故此，日常工作中，对于不典型的病例，应予以更多的分析考虑。
［参考文献］
1 孔庆德，汪志杰.医学影像学诊断全书.上海：上海科学技术出版社，1997，277.
2 尚克中.胃肠道造影原理与诊断.上海：上海科学技术文献出版社，1995，183.
3 李松年.现代全身CT诊断学.北京：中国医药科技出版社，2004，988.
4 陈炽贤.实用放射学.北京：人民卫生出版社，1998，451-460.
作者单位： 200083 上海,上海建工医院放射科
（编辑：商 洁）