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［摘要］ 目的 提高超声对输尿管结石的诊断符合率。方法 回顾性分析输尿管结石的超声表现，本文所选病例均经超声确诊后行碎石治疗并有明显碎石效果（以结石排出为准）。结果 超声诊断输尿管结石的符合率可提高到98%以上。结论 横断面超声检查对输尿管结石的诊断具有重要的临床价值。
［关键词］ B型超声；横断面；输尿管；结石
输尿管结石是常见的疾病，原发于输尿管者甚少，一般均由肾结石移动进入输尿管而成为输尿管结石。结石或仅仅是短期内经过输尿管排出，或长期嵌顿在输尿管某段。输尿管结石一般均不大（3～4 mm），大者可达10 mm或更大［1］。输尿管结石均呈椭圆形或长圆形。结石下降过程中可引起输尿管痉挛，诱发肾绞痛，疼痛向会阴部放射，伴有恶心呕吐，绞痛后之显微镜血尿及肾区叩击痛为主要症状。结石嵌顿于输尿管内，可引起肾盂积水和结石近侧段输尿管积水，重者积水肾脏呈巨大囊肿样，皮质菲薄，功能丧失。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组126病例,均为我院2005年6月～2006年5月临床拟诊泌尿系结石而行B型超声检查患者。
1.2 方法 使用ATL Ultrasonic 9超声诊断仪，探头频率3.5 MHz，对于小儿及消瘦者采用5 MHz。受检者膀胱充盈后先仰卧位常规检查肾盂积水和输尿管下段情况，如有肾盂积水而输尿管下段未探及结石时，则横切做输尿管断面追踪探查，探及结石强回声后再旋转探头以便显示结石近侧扩张的输尿管，显示结石后测量结石大小及输尿管扩张情况。
2 结果
2.1 结石位置分布统计结果 见表1。可以看出，结石停留在输尿管下段最多，占66%。这与曹海根、王金锐的观察结果（结石停留在输尿管下1/3段者最多，约占60%～70%）相符。见图1～4。 表1 结石位置分布统计结果
2.2 结石发病年龄统计结果 见表2。可以看出，结石发生于20～60岁者为多，男女之比约3∶1，与吴在德观察结果（结石发生于20～50岁者为多，男女之比约3∶1）相符。表2 结石发病年龄统计结果 输尿管结石的声像图是在积水输尿管的远端出现弧形带状强回声，伴有后方声影，横断面时，输尿管壁和结石之间可见液体回声。弧形光带细狭者常为光滑致密结石，光带粗厚者为疏松结石。疏松小结石则常显示整颗结石，且声影暗淡。输尿管轻度积水的无回声带一般在1 cm以下，重度积水2 cm或以上［1］。输尿管结石只有在出现积水时才容易找到，无积水的输尿管结石除非体积甚大，否则不容易发现。肾盂积水及输尿管扩张是寻找输尿管结石的重要线索［2］，寻找输尿管结石应从上段开始，一直沿积水的输尿管一步步往下追寻。对输尿管下段结石，可先查膀胱后输尿管，如有积水，应仔细寻找，如无积水，则存在结石的机会较少，CDFI若见一侧输尿管喷尿征减弱或消失，更加提示该侧输尿管结石存在的可能性，应采取多种方法尽量使输尿管充盈，包括肠道准备。
3 讨论
输尿管位于腹膜后，为一肌肉黏膜所组成的管状结构，行程长，全程口径粗细不一，有上、中、下三处狭窄，平均口径约2～3 mm，正常输尿管在腰大肌之前，沿腰椎横突外侧向下，跨越髂动静脉前方进入盆腔，在腹膜和髂内动脉之间向下到达膀胱底部。在进入膀胱时，输尿管膀胱段和膀胱成一钝角，然后斜行向下、向内，通过膀胱肌层，开口于膀胱三角区的输尿管间嵴外侧端。左右输尿管出口相距约25 mm。上段输尿管、膀胱后输尿管及膀胱壁间段输尿管容易找到，显示较清晰。髂动脉交叉处及其以下的盆腔段正常输尿管较难见到。上段输尿管可从肾盂向下追踪扫查找到，输尿管出口经膀胱声窗在三角区两侧上角即在充盈膀胱的后壁5点或7点处找到，输尿管出口稍稍隆起，并可见喷尿时的蠕动。
寻找输尿管结石的方法：通常经背部做肾门斜断面检查，在肾门内侧偏下方可显示肾盂输尿管连接部（第一狭窄部）结石。在此，稍转探头角度接近于纵断面扫查，可显示肾盂输尿管上段（腹段）的结石。对输尿管腹段结石，经前腹部由肾门向下追踪扫查，先行横断面追踪探查，分别在腹主动脉和下腔静脉外侧10 mm左右、腰大肌前方，寻找左侧或右侧输尿管回声，由头侧向足侧滑行探查，在探及积水输尿管断面刚消失而在输尿管区又探及结石强回声灶后，则按横断面探查所获得的印象转动探头，直至显示输尿管结石及其近侧积水的输尿管，见图5、图6。对第三狭窄部的检查，除可自输尿管腹段向下追踪检查之外，尚可在耻骨联合上缘做纵断面和横断面扫查，通过充盈膀胱来显示输尿管膀胱壁内段的结石［3］。
图1 右输尿管上段结石 图2 右输尿管下段结石 图3 左输尿管上段结石 图4 左输尿管下段结石 图5 左输尿管中段结石 图6 右输尿管中段结石
根据疼痛部位及放射范围因结石梗阻部位不同而异的关系来大致判断结石的部位并仔细探察，这样有助于在探查时做到有的放矢。肾盂输尿管连接处或上段输尿管梗阻时，疼痛位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧睾丸或阴唇和大腿内侧。当输尿管中段梗阻时，疼痛放射至中下腹部，右侧极易与急性阑尾炎混淆。结石位于输尿管膀胱壁段或输尿管口处，常伴有膀胱刺激征及尿道和阴茎头部放射痛。
4 鉴别诊断
4.1 输尿管肿瘤 早期症状不明显，如出现血尿、疼痛和腹部肿块，多已进入晚期，声像特点为肿瘤引起梗阻部位以上输尿管扩张积水，伴同侧肾积水，扩张的输尿管远端腔内见实质肿块回声，不伴声影，若伴结石则结石与积水多不成比例。
4.2 输尿管内血凝块 大量血尿时产生的凝血块，一旦阻塞输尿管可产生与输尿管结石相似的临床症状。此类患者血尿明显，肉眼可见，扩张的输尿管远端可见凝血块形成的低回声团块，不伴声影。
4.3 巨输尿管 是由于原发性输尿管神经和肌肉发育不良，引起输尿管蠕动减弱而巨大扩张所致。继发感染和结石时可出现发热、尿急、尿痛、血尿和腰痛等症状，在扩张的输尿管呈囊性肿块状时，其内不能探及强反射的结石回声，有时可在输尿管远端探及小结石，然而小结石与输尿管扩张不成比例。
5 临床意义
超声显像具有方法简便、诊断迅速、无创伤、无痛苦等优点，可显示X线不能显示的阴性结石，在不同程度上弥补了X线检查的不足。输尿管结石的检出，最好在肾绞痛发作时急诊检查，因此时输尿管大多伴有积水，容易找到梗阻部位和梗阻原因即结石。如在肾绞痛缓解后再做检查，因痉挛解除、积水消失、输尿管及肾盂集合系统无异常改变，常致发现结石困难。所以，对临床有典型输尿管结石表现，而声像图正常者，不能否定输尿管结石的存在，除应进一步改进检查方法外，尚需与其他影像学检查技术相结合，以提高对输尿管结石的诊断正确率。超声检出输尿管结石者，诊断应可确立。超声诊断输尿管结石，不仅能清楚显示肾盂及输尿管扩张程度，结石部位、大小、数量及肾实质的改变，为临床选择治疗方案提供可靠依据，而且可估测肾功能的受损程度和术后患侧肾功能的恢复情况，此外，还可以发现与输尿管结石并存的其他泌尿系病变，如肾肿瘤等［4］。
［参考文献］
1 周永昌,郭万学.超声医学，第4版.北京：科学技术文献出版社，2002，1184，1186.
2 徐丽飞，洪苑玲.B超诊断输尿管各段结石的探讨.中国超声诊断杂志，2002，3（4）：289-290.
3 曹海根，王金锐.实用腹部超声诊断学.北京：人民卫生出版社，1998，519.
4 张宁，袁顺娴.超声诊断输尿管结石的价值分析.川北医学院学报,2002,17（1）：65-66.
作者单位： 245500 安徽黄山，黄山市黟县人民医院影像科
（编辑：乔 雨）