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［摘要］ 目的 探讨实时动态三维超声在产前胎儿检查中的应用价值。方法 对2680例16～28周的孕中期胎儿常规行二维和实时三维超声检查，仪器为GE Voluson 730 expert。实时三维成像方法应用经腹容积探头，在二维超声的基础上，采用表面成像法和透明成像法。将所采集图像存入硬盘，并对病变部位进行多方位扫描。最后对明确畸形诊断的胎儿，引产后进行尸解和染色体检查，对骨骼畸形的胎儿做X线检查。结果 2680例胎儿颜面部及肢体均能得到理想的二维和实时三维图像，其中发现畸形儿28例，无脑儿4例，胎儿多囊肾1例，重复肾1例，唇（腭）裂5例，骶尾部畸胎瘤1例，腹膜后寄生胎1例，四肢畸形3例，脑积水2例，腹裂1例，多发畸形9例，均经引产或生产后证实。结论 实时动态三维超声能更为详细全面且直观地提供胎儿形态信息及运动状况，是诊断胎儿大结构畸形,无创性产前诊断的首选方法。
［关键词］ 产前超声检查；三维成像；胎儿；畸形
Real-time three-dimensional ultrasound imaging applied in deformities screening to prenatal fetuses
ZHOU Ning-ming,QU Wei,TANG Yan-fang,et al.Department of Ultrasound,The 5th Peoples Hospital of Fudan University,Shanghai 200240,China
［Abstract］ Objective To assess the evaluation of real-time three-dimensional ultrasound in prenatal fetuses ultrasonography imaing.Methods Real-time three-dimensional ultrasound together with routine 2-D US was used to examine 2680 fetuses that were 16～28 weeks.A GE Voluson730 expert system was used.Volume-rendering images with surface and trans-maximum modes were used to reconstruct three-dimensional images.The regions of deformity were scanned multi-pointly and all images were stored in disks.At last the cadavers that were diagnosed as deformity were examined and examine chromosome or scanned by X-ray which had skeleton deformity.Results 2680 cases were imaged ideally,and all of them with deformities（28 cases）,brain absence（4 cases）,polycystic kidney disease（1 case），repetitious kidneyes（1 case），cleft lip （5 cases）,caudal teratoma（1 case）,parasitus behind peritoneum（1 case），extremity deformity（3 cases）,hydrocephalus（2 cases），abdomen cleft （1 cases）,multiply deformity（9 cases），all of the fetuses of the above cases were validated after their birth or artificial labour.Conclusion Real-time three-dimensional ultrasound can provide more abundant detailed and direct information of fetal surface imaging and movement status,it is the best choice of fetal abnormal diagnosis and non-invasive prenatal diagnosis.
［Key words］ prenatal ultrasonography;three-dimensional ultrasound imaging;fetus;deformity
实时三维超声成像是应用三维容积探头连续采集图像，通过同步立体图像数据处理获得观察目标不同部位的实时动态三维图像。其用于胎儿三维结构的观察，能够实时捕捉到胎儿的运动，对胎儿颜面和肢体结构的动态显示清晰，用于胎儿颜面和肢体畸形的诊断比较理想，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科2004年1月～2006年7月共对2680例胎儿行三维超声成像检查，孕妇年龄18～40岁，平均28岁，孕16～28周，平均24.5周，皆为常规行产前检查，孕妇本人同意行实时三维超声检查。
1.2 仪器与方法 采用仪器GE Voluson 730 expert，可进行二维、静态和实时三维超声检查，探头为经腹三维容积探头。首先使用二维超声进行详细的胎儿检查和常规的测量，初步确认胎儿有无畸形；然后利用实时三维超声检查方法，将探头置于感兴趣区，如面部、手、足、脊柱等部位，启动3D，采集静态三维图像，调节至理想三维成像状态，选择4D，调整立体数据箱大小，屏幕上出现动态的实时三维图像，探头缓慢移动，对胎儿特定结构进行跟踪扫查，重点显示疑有畸形部位的动态图像，将成功的实时三维图像贮存于硬盘内。异常部位需进行2～4次扫查，采用表面成像法观察颜面及肢体结构，疑骨骼发育异常者加用透明模式显示肢体骨骼结构。对疑似畸形的胎儿跟踪随访直到出生；最后对明确畸形诊断的胎儿，引产后进行尸解和染色体检查，对骨骼畸形的胎儿做X线检查。
2 结果
2680例中筛查出畸形儿33例，占1.23％，其中无脑儿4例，唇裂6例（2例合并腭裂），骶尾部畸胎瘤1例，腹膜后寄生胎1例，四肢畸形4例，脑积水2例，腹裂1例，胎儿多囊肾1例，胎儿肾积水5例。余9例为多发畸形，4例有神经管畸形（脊柱裂、脑积水），2例有小脑发育异常，3例有四肢畸形，1例有寄生胎，1例有唇裂，2例有脊柱畸形，1例有颈部淋巴管囊肿，2例有浆膜腔积液，均经引产后证实。所筛查胎儿中另有2例胎儿出生后发现存在消化道畸形，均为先天性无肛门，1例为直肠阴道瘘，1例为直肠尿道瘘，由于胎儿粪便均有排出途径，胎儿肠腔不存在扩张状况，超声未筛查出畸形。上述畸形胎儿中，实时三维超声对于无脑儿、唇裂、脊柱裂、四肢及脊柱畸形均可清晰而直观地显示，而对于胎儿多囊肾、肾积水、小脑发育异常三维超声则无法显示，现将所见畸形三维声像图表现总结如下。
2.1 唇裂 上唇部明显中断，与鼻间可见裂隙，图像直观。合并腭裂者，鼻与唇间结构紊乱，上唇唇缘显示不清；严重者，可见鼻梁塌陷、变形。在切割三维图像时，如把脸部切割过深，可见切除部分唇部组织，而造成误诊。单侧唇裂三维图像由于镜面效应，三维图像中的右侧唇裂为实际胎儿的左侧唇裂（图1）。
2.2 无脑儿 面部及岩部嵴以上无额部及颅脑结构，部分可显示钩状或羊角样图像（图2）。
2.3 四肢畸形 短肢畸形者图像上患肢明显短于正常或对侧肢体，手足内翻时可见胎儿手掌或脚掌向内翻可≥90°。爪形手者可见手指弯曲呈爪状（图3、图4）。无手短肢畸形可见尺骨未见桡骨和手掌。
2.4 脊柱裂 脊柱下方见肿块向外膨出，皮肤完整（隐性脊柱裂）或不完整，腰骶部多见，仅依靠三维超声与其他赘生性疾病难鉴别，需结合二维超声诊断。
2.5 脊柱畸形 三维超声可清楚显示脊柱结构，侧弯或向后弯曲在病变部位均有弧度显示。
3 讨论
早期的三维超声由于成像速度慢，图像质量差，临床价值很难体现，国内外超声医师还是主要靠二维超声来诊断疾病，三维超声只能作为二维超声的补充在诊断中发挥有限的作用。随着计算机和电子技术的飞速发展，近几年来国外几家大公司先后研制出实时三维彩超仪，GE公司的Voluson 730 expert为目前全球最高档实时三维彩超仪之一，每秒达30立体帧，真正实现实时动态成像效果，为观察胎儿三维动态结构提供了新的手段。虽然三维超声仍然受胎儿观察部位深浅，前方有无羊水，羊水多少及有无组织遮挡限制，但是可以通过改变孕妇体位或让孕妇走动使胎位变动，基本上16～28周胎儿的头面部和肢体的实时三维成像可达到100%。胎儿畸形是围产儿死亡的主要原因之一，产前正确诊断，减少新生儿畸形至关重要。二维超声在产科诊断方面为近年来围产期监护的主要手段之一，但其存在显像为二维平面轮廓，虽为实时，但图像不直观、信息量少等缺点。实时三维超声以它特有的立体成像功能，多普勒能量模式，三切面模式，在一定程度上弥补了二维超声的不足［1］。三维成像对胎儿体表结构的观察在对目标进行连续多维扫描时，连续获得观察目标不同部位的动态立体图像，所获图像直观、多平面、逼真、立体层次感强、易辨认，充分展示胎儿表面轮廓，父母能在产前亲眼看到胎儿在体内带有表情的面容及胎儿的运动状况。同时，它从多角度显示图像，实时跟踪胎儿运动，可对胎儿肢体畸形及伴发的运动障碍提供明确信息，精确评估缺陷程度，使诊断更加准确［2］。三维超声具有多种成像模式，在一定程度上弥补了二维超声的不足。实时三维成像不仅能够直观显示胎儿的表面结构，从多角度显示图像，提供对三维空间结构的观察，对某些胎儿畸形的诊断价值较高［3～5］。实时三维显示肢体成功率高几乎达100％，其成像受羊水量的影响较小，采用三维最大透明成像模式，四肢长度短小和骨折或骨弯曲等异常的立体形态特征得以显示，能够得到类似于X线照片图像，并且优于X线照片，可以利用图像旋转功能以任意角度观察图像，故三维超声最大透明成像有望成为代替胎儿X线检查的辅助诊断方法，为胎儿骨骼系统发育的生理和病理增加诊断信息，三维超声在胎儿骨骼系统畸形的应用对胎儿骨骼观察时，采用表面模式成像观察体表的异常，采用最大透明模式突出骨结构。根据感兴趣范围大小从不同角度旋转以动态观察立体图像，并能够重建最容易理解的图像。因此对某些胎儿畸形的诊断价值较高。例如：三维成像能够直观地显示无颅骨覆盖的脑组织，脊柱侧弯畸形时三维超声的最大透明立体成像能够显示脊柱连续的信息。详细分析侧弯发生的部位和程度，有无椎体畸形。脊柱裂多发生在腰骶椎，通过三维三个平面同时显示的功能，容易调整选择出最佳分析平面，可以进行异常椎体准确定位，通过立体透明图像，可以直接显示出椎体裂的程度，这有助于判断出生后手术成败，指导胎儿去留，这些都是二维超声不具有的功能。此外手足内翻畸形可通过三维超声成像明确诊断。三维透明成像方法对骨骼结构的研究克服了二维超声难以在一个平面清晰显示胎儿骨骼系统某一部分全貌，特别是羊水少、胎位不准时，更是容易漏诊骨骼系统畸形的缺点，不但能够清楚地观察胎儿脊椎、四肢骨的结构、数目、形状、连续性和相关性，还不受羊水量的多少、胎儿体位等限制，比较准确地诊断胎儿骨骼系统发育异常，并能提供畸形的详细资料，为胎儿畸形的产前诊断提供了更多的信息［6～8］。实时三维超声成像技术在产前诊断中有其自身的优势，它给医生提供了一个崭新的视野。这项技术第一次让胎儿器官成像告别了简单的平面静态图片，取而代之的是胎儿在宫腔内的实时动态的三维立体图像。它是二维成像技术的补充，而非二维成像技术的替代品。由于这种新型的超声诊断技术是在综合了很多二维图像的基础上产生的，因此给人们提供了一种颇具价值的诊断方法。在临床诊断中，这一技术在鉴定唇裂、脊柱裂和其他胎儿畸形方面具有非常重要的作用。
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作者单位： 200240 上海，复旦大学附属上海市第五人民医院超声医学科
（编辑：吴 莹）