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［摘要］ 目的 探讨不典型肝脓肿的CT表现，重点是动态增强CT表现。方法 回顾分析20例经穿刺抽吸和临床证实的肝脓肿病例CT资料，20例均行CT平扫及增强扫描，其中不典型CT表现的肝脓肿9例。结果 不典型肝脓肿多见于细菌性肝脓肿的化脓性炎症期或脓肿形成初期，CT平扫表现为低密度肿块，增强CT可见：（1）肿块缩小征；（2）周围充血征；（3）簇状征；（4）花瓣征；（5）延时强化征。结论 不典型肝脓肿的CT平扫表现无特征，动态增强扫描有一定特征性，可提高不典型肝脓肿诊断的准确性。
［关键词］ 肝脓肿；体层摄影术，X线计算机
肝脓肿是临床较常见的疾病。典型肝脓肿CT表现为肝内囊性低密度肿块，边缘多较模糊，脓肿周围往往出现不同密度的环形带（环征或靶征），增强扫描脓肿壁呈现不同程度的环状强化，少数脓肿内出现气体即可肯定诊断。肝脓肿CT表现典型者诊断容易，但部分病例表现不典型，同肝内其他占位病变鉴别有一定难度，易误诊为肝癌。本文回顾分析20例经临床证实肝脓肿的病例资料，其中不典型肝脓肿9例，动态增强扫描有一定特征性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾分析20例肝脓肿病例的CT资料，男12例，女8例；年龄20～52岁，平均38岁。主要临床表现为恶寒9例，发热15例，肝区疼痛18例，肝区叩击痛16例。20例中经肝穿刺抽出脓液5例，其他15例临床表现及CT支持肝脓肿诊断，经临床抗感染治疗后复查B超或CT病灶明显缩小或消失，临床症状也明显改善。
1.2 CT检查 CT扫描机型为Somatom Balance（西门子公司）螺旋CT机，扫描层厚8 mm，螺距1.5 mm，扫描范围自肝顶部至肝下角。全部病例均做平扫及增强扫描，造影剂为碘海醇100 mm，高压注射器团注推入，所有病例均做动脉期、静脉期、平衡期三期扫描。CT平扫分析病变部位、数目、大小、形态、密度、边缘及内部结构；增强扫描分析病灶有无强化、强化程度及出现、持续时间，病灶大小、数目及内部结构变化以及周围肝组织增强表现等。
2 结果
2.1 典型肝脓肿的CT表现 根据CT表现不同将本组病例分为典型和不典型两大类，具有典型CT表现的肝脓肿11例，占所有病例55%，脓肿单发8例，多发3例，CT平扫呈圆形或类圆形囊样低密度影，其中心部分CT值低于肝组织而高于水为0～27 HU,平均20 HU；10例脓肿周围呈双环结构，为脓肿壁（內环）和周围水肿带（外环），內环密度高于外环而低于肝组织，即双靶征。增强扫描 脓肿壁呈不同程度环状强化，强化程度高于肝组织，脓肿內部液化坏死区无强化，脓肿结构更显清楚。
2.2 不典型肝脓肿的CT表现 不典型肝脓肿9例，占所有病例45%。CT平扫为肝内低密度肿块，其密度高于液体而明显低于肝组织，病灶密度不均匀，边界不清，邻近肝表面者可明显局部外凸，CT值为18～40 HU。增强CT有五种表现：（1）肿块缩小5例，呈轻～中度不均匀强化，肿块与周围正常肝组织分界不清。（2） 周围充血征3例，增强早期脓肿周围肝组织明显强化，于门脉期明显消退。（3）簇状征6例，由于病灶不均匀强化，病灶内出现多个小环状强化呈蜂窝状。（4）花瓣征2例，病灶不均匀强化，病灶内分隔出现较明显强化，几个相邻分隔组成花瓣表现，中间夹杂强化不明显的低密度区。（5）延时强化征，表现为脓肿强化持续时间较长，延迟3～7 min后脓肿仍可见强化，病灶较平扫时缩小，低密度液化坏死区显示更清楚。
2.3 CT诊断结果 CT表现典型的肝脓肿容易诊断，本组11例均做出正确诊断；CT表现不典型的肝脓肿诊断较难，本组9例中2例误诊为肝癌，1例误诊为肝血管瘤。
3 讨论
肝脓肿是临床上较常见的肝脏占位性疾病，主要包括细菌性和阿米巴性肝脓肿两类，以细菌性肝脓肿较为多见，临床症状重、死亡率高。肝脓肿形成大致分为化脓炎症期、脓肿形成初期和脓肿形成期，化脓炎症期病理为肝组织的局部炎症、充血、水肿；脓肿形成初期肝组织开始坏死，部分液化；脓肿形成期脓腔坏死液化彻底，脓肿壁形成，脓肿壁由纤维肉芽组织或炎症充血带形成，脓肿周围肝组织往往伴有充血水肿［1，2］。病变不同阶段有不同CT表现，同一病灶不同部位因病变阶段不同CT表现也不同，因而肝脓肿的CT表现变异较大。典型肝脓肿的CT表现为肝内束样低密度中肿块，边缘多数模糊，病灶周围往往出现不同密度的环形带（环征或靶征），增强扫描脓肿壁呈不同程度环状强化［3］，典型肝脓肿反映了脓肿形成期脓肿液化坏死彻底，脓肿壁可为单环、双环或三环，单环代表脓肿壁其周围水肿不明显，双环的内环代表脓肿壁，外环代表周围水肿带，三环表明脓肿壁由二层构成，外层（中环）为纤维肉芽组织强化最明显，内层（内环）由炎性组织构成，强化不及外层纤维肉芽组织。不典型肝脓肿以细菌性肝脓肿多见，反映了脓肿的化脓炎症期或脓肿形成初期，CT平扫无特征性，表现为肝内低密度肿块，密度不均，边界不清，难与肝癌及其他占位病变鉴别。CT增强扫描可显示病灶内部结构和血供特征，本文归纳出5个征象有助于不典型肝脓肿诊断：（1）肿块缩小征，增强表现为后肿块较平扫明显缩小，反映了化脓炎症期或脓肿未完全液化残存肝组织的炎症反应。（2）周围充血征，表现为肿块周围肝组织于增强早期一过性明显强化，反映了脓肿周围肝组织的炎症充血反应。（3）簇状征和花瓣征有相似病理基础，见于细菌性肝脓肿初期。（4）簇状征为多个细小脓肿聚集成团［4，5］，花瓣征为多房脓肿，脓肿之间的房隔未液化坏死，残存的房隔有炎症反应。（5）延时强化征，表现为低密度肿块强化持续时间较长、病灶缩小，反映了化脓炎症期或化脓炎症破坏后的增生反应，机制可能为肝脓肿炎症肉芽组织，造影剂缓慢向外渗透而廓清较慢所致。不典型肝脓肿应与原发性肝癌、转移性肝癌和肝血管瘤鉴别。不典型肝脓肿和肝癌平扫表现均为低密度肿块，增强扫描有助于鉴别诊断，肝癌强化特征是快进快出，大的肝癌中心液化坏死时可貌似肝脓肿，鉴别点为肝癌坏死区一般位于病灶中央，形态不规则，密度高于脓液，病灶边缘较厚显凹凸不平，增强后病灶与正常肝组织分界更清楚。转移性肝癌表现多样，典型表现为牛眼征，其中囊性转移灶边缘有强化，如单个转移灶或数目较少可与肝脓肿混淆，仔细分析强化特征，结合有无原发肿瘤病史可资鉴别。肝血管瘤增强CT表现具有特征性，一般不会与肝脓肿混淆，有时造影剂量不足或扫描时机不当，造成增强CT表现不典型可导致误诊。肝脓肿CT诊断应结合临床，绝大多数病例有发热、恶寒、肝区疼痛及叩击痛以及白细胞增高、肝硬化不明显，AFP阴性等临床指标可作为参考［6］。综上所述，不典型肝脓肿平扫CT表现无特征，增强扫描特别是动态扫描有一定特征表现，本文归纳5种CT征象，有助于提高不典型肝脓肿CT诊断的准确性。
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作者单位： 224002 江苏盐城，盐城市中医院放射科
（编辑：乔 雨）