CT三维重建在急性颅内血肿中的临床应用价值

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    ［摘要］  目的  评价CT三维重建在急性颅内血肿中的临床应用价值。方法  使用Pronto-SE CT机对108例急性颅内血肿患者进行头颅CT扫描，在Pronto Q·NET工作站利用阈值选定并采用CT容积重建成像（VRT）对血肿进行三维重建，伪彩色技术处理后在三维空间定位后进行手术评估。对需手术治疗者，在术前评估，应用血肿三维空间定位，制订手术方案，选择最佳手术入路。结果  全部病例三维重建后满意地显示出血肿的空间解剖关系。24例手术患者预后满意。结论  CT三维重建简化观察者的思维过程，可直观、立体、准确地显示血肿的空间解剖关系，具有较高的临床应用价值。

　［关键词］  急性颅内血肿；三维重建；体层摄影术，X线计算机

　    Clinical application value of three-dimensional reconstruction with CT in acute intracranial hematoma

    LI Xiu-tao.Department of CT,Traditional Chinese Medical Hospital of Qiannan，Duyun,Guizhou 558000,China

    ［Abstract］  Objective  To evaluate the clinical application value of three-dimensional reconstruction with CT in acute intracranial hematoma.Methods  Pronto-SE CT were performed in 108 patients with acute intracranial hematoma.The data were reconstructed in workstation（Q·NET）by using different threshold and VRT to reconstruct three-dimensional image of hematoma.To the patients who accepted operation treatment,hematoma were evaluated and the three-dimensional space localization in order to estabilish the operation program and optimize the operation route.Results  All the three-dimensional reconstruction picture displayed the stereo-anatomic structure of the intracranial hematoma satifactory.24 patients who needed operation treatment had a good prognosis.Conclusion  The stereo-anatomic structure can be displayed satifactory with CT three-dimensional reconstruction,which simplifies the course of viewers thought and have a high value in clinical application.

    ［Key words］  acute intracranial hematoma；three-dimensional reconstruction;tomography,X-ray computed

    颅内血肿形成原因很多，常见的有脑外伤和出血性脑卒中，被列于肿瘤之后的死因，若不采取相应的措施进行及时的诊断和治疗，对预后很不满意［1］。在美国，外伤是导致45岁以下人群死亡的主要原因，在较大年龄组，它还是死亡和致残的主要原因［2］。Gennarelli等［3］总结美国95个外伤中心49000名外伤患者的情况，发现颅脑损伤患者的整体死亡率是那些没有颅脑损伤患者的3倍。出血性脑卒中至今仍在世界范围内保持着高发病率、致残率和死亡率，是严重威胁人类健康与生命的主要疾病［4］。在我国，出血性脑卒中是50岁以上人群中居死亡原因的第一位，约占卒中病例的20%～30%。可见及时准确的诊断和治疗是挽救或减少残疾的有效而重要的手段。在颅脑外科手术前对颅内病变的大小、位置及空间解剖关系的了解非常重要，是手术成功的前提和重要保证。CT三维重建能以直观、精确地显示病变的立体形态、空间解剖关系。笔者对2005年3月～2006年4月我院收治的108例患者行CT扫描，并对24例需要手术治疗者行CT三维重建成像的急性颅内血肿进行分析，并评价其临床应用价值。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组患者共108例，男67例，女41例，年龄6～79岁，平均41.4岁。108例中有外伤62例，出血性脑卒中46例。

    1.2  成像方法  108例患者行常规CT扫描，使用日本日立公司Pronto-SE CT机，120 kV，200 mA，扫描时间为1.5～2.0 s，层厚5～10 mm，必要时在感兴趣区用相同扫描条件行加层扫描。将扫描采集到的原始数据在Pronto-SE workstation Q·NET工作站上行VRT成像，并根据需要选择不同的阈值（threshold）进行图像处理。血肿阈值的选择根据CT轴位图像上所测血肿的CT值来确定阈值的范围。阈值为35～70 HU。VRT图像用伪彩色技术处理，在不断旋转的过程中观察病变立体解剖关系，并观察血肿与颅骨、大脑镰、脑室等的结构关系。

    1.3  临床应用  术前评估：运用工作站三维重建软件对血肿大小及中线移位数值进行测量，参照临床手术指征：意识恶化或进行性恶化，神经系统功能障碍，颅内压增高症状。影像学指征：中线移位＞5 mm，基底池消失，幕上血肿＞30 ml，颞部血肿＞20 ml，幕下血肿＞10 ml进行评估［2，5］。用测量软件分别对血肿各最大径线进行测量，采用ABC/2（A为血肿最大长径，B为垂直的直径，C为血肿厚度）方式对血肿的体积进行计算［6］。综合以上信息来决定是否进行手术治疗。对24例需要手术治疗患者行CT三维重建图像病变体与骨性标志结构的测量进行立体定位，行开颅窗位置、大小、血肿中心与颅骨表面距离的测量，运用以上数值信息对手术入路、方法和步骤进行设计和选择。

    1.4  统计学方法  利用SPSS统计学软件，采用配对资料t检验，P＞0.05为差异无显著性。

    2  结果

　所有108例患者位于颅内不同位置的血肿行三维重建，均清晰地显示其与颅骨、大脑镰、脑室等的立体解剖关系。如外伤伴有颅骨骨折者，还可以立体显示颅骨骨折部位、类型、骨折线的长度、走向及凹陷性骨折的深度。神经外科医师可直观地了解病变的立体解剖关系及空间位置。108例患者中，保守治疗84例，8例死亡，24例最终手术清除血肿。保守治疗中67例治愈，9例遗留不同程度的脑损伤后遗症，手术治疗后1～8天内均行CT扫描复查显示有满意的效果。24例手术治疗患者，均行颅内血肿引流术。由于对血肿定位准确，手术计划合理，在清除血肿的同时，减少了术中脑组织损伤，并大大地缩短了手术时间，降低了手术风险。特别是利用CT三维图像立体定位，使引流管能准确到达血肿中心位置，提高了一次性抽吸血肿清除率，从而提高了手术质量。24例手术血肿测量值与术中血肿量关系，见表1。统计学处理后显示术前血肿测量值与术中血肿量差异无显著性。表1  24例手术患者术前血肿测量值与术中血肿量对照表（略） 注：统计结果t=0.27，P＞0.5，差异无显著性

    3  讨论

    3.1  临床应用价值  CT三维重建技术的应用，使得颅内血肿的部位与颅骨骨性标志的关系更直观准确。根据本组24例手术治疗者手术结果说明血肿的定位估计是准确的。现在计算机软硬件技术的飞速发展，三维重建时间也仅仅用很短时间便完成，这提高了临床医师制订手术方案的速度，从而为抢救患者赢得宝贵的时间。笔者初步临床经验表明，应用三维重建软件也能完成常规头颅CT扫描图像的重建，是一种快速、简便而实用的手术前评估方法。在术前评估上，传统二维CT图像虽然能解决多方面的临床问题，但是由于难以达到立体直观的显示效果，临床手术医师在手术前就必须将这些轴位扫描像在大脑中进行整合，想象病变的大小、范围及与周围结构的解剖关系，从而形成想象中的三维CT图像来确定手术方案及手术入路。这对绝大多数医师来说是较为困难的，又由于每一个人的思维方式及空间想象能力的不同，这就会对病变的更深层次认识产生一定的偏差，因而对颅脑外科手术要求的精确性产生影响［7］。CT三维重建图像能简化观察者的思维过程，可直观的了解病变的立体解剖关系，以便快速制订手术方案，选择最佳的手术方式和入路。还可应用计算机上的任意切割软件技术，多方位观察并测量血肿中心点与颅骨表面的距离，设定引流管走向，对引流管放置起到直观准确的参考作用。本组24例颅内血肿患者均采用血肿引流术，手术治疗后1～8天内均行头颅CT扫描复查，效果非常满意。可见这减少了脑外科手术的盲目性，提高了手术的安全性，有利于对手术效果进行观察。

    3.2  CT三维重建成像技术的要求  为了获得理想的三维图像和以最快速度做出准确判断，就要完善头颅扫描计划，以避免病变包括不完全或因患者不能配合而造成的重复扫描。应注意以下几点：（1）扫描层厚的设定，通常选5～10 mm，若患者不能配合或配合欠佳选10 mm层厚或予药物镇静。（2）缩短扫描时间，同时增加电流毫安（mA）值，以保证图像的质量。（3）图像重建的阈值的选择通常根据CT轴位图像所测血肿CT值来确定范围，即可获得满意的三维图像。

    3.3  CT三维重建的局限性  因急性颅内血肿患者往往意识不清，不能主动的配合，易产生运动伪影，检查前适当给予镇静、制动、缩短扫描时间并适当增加电流毫安值即可有效避免运动伪影的产生。又由于常规扫描层厚数值相对较大，这样对重建图像质量会产生一定的影响。但笔者经验表明，在通过常规扫描并在必要时于血肿位置使用相同扫描条件行加层扫描后图像重建即可满足临床需要。同时避免了因重复螺旋扫描而造成对患者的辐射过大［8］。由于一般CT机平扫时测量血肿是采用方式进行血肿测量，与用血肿测量软件直接测量血肿与术中血肿测量相比有一定的偏差［6、8］。CT三维重建阈值的设定也十分重要，阈值的选择过宽或过窄，会带来信息的损失，从而使血肿CT三维重建失真。笔者对此经验表明，兴趣区的选择要参照CT轴位图像所测血肿CT值，这样可有效减少重建图像失真。总之，CT三维重建较二维CT图像能够简化观察者的思维过程，可直观地了解病变体的立体空间解剖关系，为手术及术前评估、手术方案的制订、手术入路的选择提供客观的依据，减少了脑外科手术的盲目性，提高手术质量和效果。随着多层螺旋CT的出现，新的扫描技术和新的软件技术的发展和应用，使CT三维重建的图像日趋完美，也越来越引起人们重视其在临床的应用价值。

    ［参考文献］

    1  Scotti G.Neuroradiological diagnosis of central nervous system trauma.Neuroradiological Today,1995,15.

    2  Henry H.Schmidek（原著）.王任直（主译）.施米德克斯威特神经外科手术学（上卷）.北京：人民卫生出版社，2003，58.

    3  Gennarelli TA,Champion HR,Sacco WJ,et al.Mortality of patients with head injury and extracranial injury treated in trauma centers.J Trauma,1989,29:1193-1202.

    4  贾建平.神经病学新进展.北京：人民卫生出版社，2003，180-194.

    5  江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学.上海：第二军医大学出版社，1999，259.

    6  Kothari RU,Brott T,Broderick JP,et al.The ABCs of measuring intracranial hematoma Volumes.Stroke,1996,27:1304.

    7  赵亚伟，纪胜章.CT三维重建技术在颅神经外科手术计划中的应用.中华神经外科杂志，1996，12：116.

    8  宋彬，徐晶晶，金欣廉，等.螺旋CT三维重建在急性外伤性颅内血肿中的临床价值.临床放射学杂志，2005，4：302-304.

    作者单位： 558000 贵州都匀，黔南州中医医院CT室

　  （编辑：乔  雨）