点击显示 收起
［摘要］ 目的 提高多发性骨髓瘤影像学早期诊断率。方法 分析16例多发性骨髓瘤的X线、CT、MRI表现及临床特点。结果 8例有多个部位的溶骨破坏；2例仅表现普遍性骨质疏松；10例行椎体MRI检查均有多个椎体大小不等的长T1、长T2信号区。 结论 多发性骨髓瘤有典型Ｘ线表现、CT征象、MRI改变及临床表现，且与转移瘤存在鉴别要点。
［关键词］ 多发性骨髓瘤；影像诊断；骨穿刺
骨髓瘤是起源于骨髓的恶性骨肿瘤，多发者占99%,其恶性程度较高，提高早期诊断至关重要，虽然临床症状是本病的有效依据，但症状不一，且合并症常为首发症状，故及时诊断亦较困难，影像学检查仍是目前估价多发性骨髓瘤骨骼病变的主要方法。普遍性骨质疏松及多发性穿凿样、虫蚀状骨质破坏为其典型Ｘ线、ＣＴ征象，MRI呈长T1、长T2信号。笔者收集16例多发性骨髓瘤患者，均经骨穿或手术病理证实，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 共收集1999~2006年多发性骨髓瘤16例，骨穿证实9例，手术证实7例，男10例，女6例，年龄42~72岁，平均53岁。主诉：骨痛腰背痛11例,肿块3例，呼吸困难4 例，贫血及消瘦6例。实验室检查：BenceJones蛋白阳性6例（37.5％），血钙升高8例（50％）。
1.2 方法 4例因侧胸壁肿块疼痛只摄胸片，表现为肋骨破坏、病理性骨折及软组织肿块，术前诊断为转移瘤，病理证实为骨髓瘤；其余均投照腰椎、头颅、胸片。另10例同时进行CT和MRI检查，病变显示明显较普通X线清楚，且显示软组织肿块较明确，MRI检查发现病变较敏感。
2 影像学表现
以下征象常并存于同一病例中，见图1~3。图1 （略） 腰椎DR正侧位：多个椎体变形，骨质密度不均匀，椎体边缘欠光整
2.1 X线、CT表现 腰椎为主8例、胸椎4例表现为普遍骨质疏松，同时伴有多个或单个椎体楔形或双凹变形，椎间隙不窄，表现边缘锐利的小圆形低密度区，边缘很少硬化，有时伴有大块溶骨性破坏，有时又可表现为骨小梁成分减少并夹杂有低密度骨质缺损，附件可同时累及。4例出现椎旁软组织肿块，但局限于该椎体，不超过椎间盘上下。
2.1.1 胸部病变 6例表现为肋骨骨皮质变薄、出现虫蚀状小透光区，1例表现为多根肋骨丝瓜瓤状膨胀、横行骨小梁明显，3例为肋骨部分溶解破坏、病理性骨折及软组织肿块。
2.1.2 头颅病例 5例表现为凿孔或弥漫胡椒粒状骨质破坏，约1~2 mm，其中4例板障局限性增宽，头颅侧位片改变明显。
2.1.3 骨盆病例 4例表现为髋臼周围囊状、泡状膨胀改变，2例表现为髂骨骨质疏松伴穿凿样改变。
2.2 MRI检查 10例中大多数为长T1、长T2信号，病变显示多而敏感，MRI对浆细胞取代骨髓区特别敏感，并可与骨质疏松鉴别。
3 讨论
3.1 病理 骨髓瘤系红骨髓内类似浆细胞的圆形细胞恶性增生所致。肉眼下典型者肿瘤呈多数小结节灰粉色肿物，小者1 cm左右，大者占据椎体或肋骨大部分，破坏骨质，甚至穿透皮质进入邻近软组织。弥漫型者灰粉色组织弥漫分布而无骨质破坏。
3.2 临床特点 临床症状是诊断骨髓瘤有效依据，本病多数起病缓慢，症状不一，并以各种并发症为先驱症状，归纳如下：（1）年龄，40岁多见，发病年龄主要在50~70岁［1］，本文报告占79％。（2）全身骨痛，以脊柱、肋骨出现早而多。（3）肿块，胸部和头颅多见。（4）呼吸道症状，与年龄大、卧床时间长、免疫力下降有关。（5）全身虚弱，恶病质、贫血。（6）部分BenceJones蛋白阳性(37.3％)，肾脏受损，部分钙离子上升。（7）神经系统症状，肿瘤压迫脊髓和神经根产生相应的症状。
3.3 影像学诊断综合 X线平片及CT表现为普遍性骨质疏松，虫蚀状骨质破坏，病灶由内部侵蚀骨皮质里面，部分可穿破骨膜形成软组织肿块，多处病理性骨折，以脊柱、肋骨、骨盆、头颅、肱骨近端等骨髓丰富处改变明显。极少数病例无阳性发现，诊断依靠临床。部分弥漫型者仅表现普遍性骨质疏松与老年性或绝经后骨质疏松类似，可根据临床特点、X线随访进行综合分析以明确诊断。因骨髓瘤造成的骨质破坏以骨髓内的松质骨为主，病灶由内部侵蚀皮图2 CT扫描：多个胸腰椎椎体及附件见虫蚀状骨质破坏，肋骨骨质破坏并形成软组织肿块图3 MR扫描：多个胸腰椎呈双凹形，并见点状、片状长T1、长T2信号（略） 质里面，皮质破坏出现较晚，有时海绵骨已大部分消失，但骨外形正常［2］,此时X性平片常难以显示病变，而CT、MRI能清楚显示破坏灶，因此，临床疑诊者因尽早行CT、MRI检查。
3.4 早期诊断依据 Geschikter曾提示［3］：（1）成人多受累；（2）肋骨病理性骨折；（3）尿中BenceJones阳性；（4）背痛及早期截瘫；（5）不明原因贫血；（6）慢性肾炎和氮潴留，低血压，高血清蛋白。如以上六点有两项阳性，应怀疑本病可能。须多部位摄片、活检骨穿等进一步检查。王丽雅报道［4］，肋骨上缘皮质及颅骨内外板局限性变薄，厚薄不均及波纹状压迹为早期征象。
3.5 鉴别诊断 主要与骨转移瘤鉴别。（1）临床：转移瘤有原发灶，且血磷、碱性磷酸酶高，骨髓瘤可疑者活检与骨穿意义大。（2）对椎体的破坏：骨髓瘤以椎体破坏为主，破坏数量多，范围广，大小接近，且破坏间区域椎体骨质疏松明显，转移瘤则相对稀少，大小差别显著，破坏间区域椎体正常，且常有附件为主。（3）骨髓瘤：可产生膨胀性破坏，膨胀性骨破坏并不少见，多发与肋骨脊柱段、腋段为邻近部位，其次也见于颅骨、椎体和锁骨。有学者认为只要有一处显示骨膨胀性破坏，也是支持骨髓瘤有力征象。（4）肋骨邻近或椎旁软组织肿块更多见于骨髓瘤。（5）破坏区边缘：骨髓瘤破坏区边缘清楚锐利，如凿孔状，转移瘤破坏区边缘模糊且不规则。（6）肺部转移有于癌转移诊断，少见于骨髓瘤（肿瘤栓子有选择性血行转移的特点）。
［参考文献］
1 王云钊.中华影像学·脊骨系统卷.北京：人民卫生出版社,2002，515.
2 李松年,唐光健.现代全身CT诊断学.北京:中国医药科技出版社,2001，1157.
3 李景学，孙鼎元.骨关节X线诊断学.北京：人民卫生出版社,1982，327.
4 王丽雅.多发性骨髓瘤的X线诊断.临床放射学杂志,1984，3：30.
作者单位： 432700 湖北广水，广水市第一人民医院放射科
(编辑：江 枫)