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［摘要］ 目的 评价CT平扫检查对成人腹部钝性损伤诊断价值及临床意义。方法 对210例腹部钝性损伤的CT平扫进行分析总结。结果 实质性器官损伤205例，肠道及系膜损伤4例。其中脾损伤147例，肝损伤34例，肾损伤10例，胰腺损伤1例。小肠、结肠破裂各1例。 结论 CT平扫是对腹部钝性损伤最有诊断价值的检查方法之一，且可对临床治疗方法的选择提供重要依据。
［关键词］ 体层摄影术，X线计算机；损伤；腹部
随着社会的发展，交通事故、建筑意外频发，腹部钝性损伤越来越多。CT对腹部实质器官和空腔脏器的钝性损伤的评价，为外科医生决定手术还是保守治疗提供重要的依据。笔者对210例腹部钝性损伤的CT检查进行分析和讨论，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集1993年10月~2001年3月210例钝性腹部损伤患者CT检查资料。男170例，女40例；年龄18~68岁，平均39岁；外伤原因：车祸164例，坠落20例，塌方9例，斗殴17例。131例手术，79例保守治疗。
1.2 临床表现 全部病例有明确的外伤史；35例有昏迷；大部分就诊时有休克：表现为面色苍白，腹痛，血压下降（＜12 kPa）；有67例分别合并呕吐，肋骨、骨盆、上下肢骨折；16例有血尿。132例腹穿检查：104例阳性，28例阴性。
1.3 方法 采用SOMATOM ARc型CT机，扫描层厚10 mm，间距10~15 mm，130 kV，100 mA。一般不做特殊准备。扫描范围：上至膈顶，下至肾下极；必要时至耻骨联合。
2 结果
2.1 各脏器损伤情况 210例腹部钝性损伤中，实质性器官损伤205例，肠道及系膜损伤4例，膈疝1例。其中脾损伤147例：包膜下血肿37例，实质内血肿24例，脾撕裂86例。肾损伤16例：包膜下血肿10例，实质内血肿3例，肾撕裂伴肾周血肿3例。肝损伤34例：包膜下血肿19例，实质内血肿10例，肝撕裂5例。胰腺损伤1例，后腹膜血肿3例。十二指肠穿孔1例，降结肠撕裂1例，肠系膜血肿2例。腹腔内积血120例。
2.2 CT表现
2.2.1 实质性器官损伤 （1）完全性破裂：实质和被膜均破裂，呈单一或多发境界模糊的形态不规则的低密度裂隙，伴腹腔积血。（2）实质内血肿：边缘模糊的圆形或卵圆形的低、等或高密度的不均匀区，偶尔呈星状。（3）包膜下血肿：局限性似新月或半月形随时间的不同表现为高、等或低密度影，伴有相应实质受压变平或呈锯齿状。胰腺损伤表现为迟发出现光滑的外缘变得模糊不清，胰周积液或血肿。
2.2.2 肠及系膜损伤 肠腔外积气，主要分布于肝脾周围的小泡状裂隙，腹腔或肠间局限性积液，肠壁增厚，系膜水肿，受累肠曲附近出现高密度血肿。
2.2.3 腹腔积血 于损伤器官附近间隙出现相对低密度区，常见Morison囊、左右膈下、结肠旁沟。新鲜血液CT值为50 HU左右，2~3周达到水样密度。局部血肿或血凝块CT值达60 HU以上。
3 讨论
在西方发达国家外伤已占死亡原因的第三位，患者年龄大多<40岁。随着我国经济和交通的不断发展，临床腹部钝性损伤越来越多。严重损伤的患者凡需急诊外科手术，血流动力学情况稳定，可先做腹部CT检查，然后做诊断性腹部穿刺（diagnostic peritoneal lavage,DPL），这是外科处理原则之一。尽管B超检查能准确地诊断腹腔积血，但CT更可显示腹腔出血的病原性征象［1］。有关实性器官损伤的CT分型，Gay将脾损伤分4级，肝损伤分5级，肾损伤分3型［2］。在临床实际应用中，我们沿用脾损伤的分型［3］，将实质性器官损伤分3型：（1）完全性破裂，实质和被膜均破裂，血流进入腹腔；（2）中心破裂，形成髓内血肿，脏器肿大；（3）包膜下被裂，包膜下形成血肿，但包膜完整。
本组病例实质性器官占损伤的绝大多数，以脾损伤为最多见，因此脾是CT检查的重点。脾CT预示其损伤的严重性和主体概念相当正确。近年来，有关脾损伤的处理发生了变化，采取了保留的措施。据报道24%的脾损伤适合于非手术治疗［4］。因此，选择患者是非手术成功的关键。本文37例包膜下血肿，腹穿阴性，基本情况稳定，进行保守治疗，其间CT随访，全部成功。CT了解腹腔积血量及损伤程度也是指导治疗的一个指标。
肝脏损伤的保守治疗在外科有不少报道，但强调的是患者血流动力学状态的重要性。非手术的客观条件是临床检查而不是以腹腔积血量作为标准。本组34例肝损伤中有23例进行了保守治疗。这些患者CT表现为包膜下和（或）局限性实质内小的血肿，临床一般情况稳定，腹腔积血阴性，或少量积血（<250 ml）。肝脏CT检查（包括CT随访）是评价腹部创伤进行非手术治疗可能性的重要步骤之一。外科和放射科的密切合作将避免不必要的创腹探查。
胰腺损伤少见，因为早期的胰管损伤不能在CT上直接看到，本文1例患者在车祸后的首次CT检查，除了腹腔积血外，脾肝肾未见异常，胰腺及周围结构形态密度正常。12 h后CT复查显示胰周脂肪层增厚、模糊，肠系膜上动脉起始部周围水肿以及肾前筋膜增厚，弥漫胰腺增大等急性胰腺炎的表现。除此以外，肠系膜根部和腹膜后较大血肿。手术证实胰颈部撕裂，体部挫伤，血肿形成。因此，高度怀疑胰腺损伤的患者CT复查是非常必要的。
CT表现肾损伤特别是估价其严重性和损伤的立体改变比静脉尿路造影更敏感。肾损伤一般不越过中线，一旦越过应寻找主动脉及其分支有无损伤。肾损伤可导致尿、血外渗到肾周及肾旁间隙。在本组病例中，无论是肾包膜下血肿，实质内血肿，还是肾破裂伴腹膜后血肿，均采取了保守治疗。
肠道及系膜损伤占腹部损伤5%。孙岩等［5］报道21例肠及系膜损伤患者中腹腔积气占50%，是肠道损伤的直接征象；肠壁及系膜增厚、血肿为提示征象；来源不明的腹腔积液应考虑到肠道损伤的可能性。本文5例患者中，1例在首次CT检查未发现异常，于24 h后腹膜刺激征加重，行剖腹探查发现为十二指肠穿孔，复习中调节窗宽发现位于肝肾间隙小泡状影。另一例CT表现为左侧结肠旁局限性积液，肠腔扩张，内有液平，肠壁增厚，疑肠破裂，行手术证实为降结肠破裂周围包裹积液。
腹部积血是腹部钝性损伤最常见的征象。Morison囊积血100%，其CT值为31~45 HU，低于肝脾实质的密度。但对于脂肪变性的肝脏，Morison囊积血可显示为高密度（CT值>60 HU）。
大多数学者主张用敏感的增强扫描来发现肝脾损伤，而避免做平扫。部分学者认为用平扫可提高实质性器官血肿的检出率，只有当要了解其血供时，才做增强。随访一般采用平扫［2］。本文所有的病例均未进行增强扫描，缺乏对这方面的认识。其原因主要是患者难以具备增强扫描的条件。笔者认为，一般情况下平扫即可解决临床所要了解的大部分问题。
总之，CT扫描对实质性器官闭合性损伤明显优于腹部平片和B超，医师可以依据CT表现结合其血流动力学是否稳定、有无活动性出血等，做出立即切除、介入处理或者密切监控（包括CT复查）的决策。在空腔脏器中，CT可以明确显示积气、积液，并可准确界定所处的解剖部位及范围，为临床治疗方案的选择提供重要的信息。
［参考文献］
1 闵鹏秋，刘燕.急腹症：腹部影像诊断的一个新热点.中国医学计算机成像杂志，1999，5（4）：278-280.
2 周康荣.腹部CT.上海：上海医科大学出版社，1993，12.
3 Fedrele MP,Courcolas AP,Powell M,et al.Blant splenic in jury in ducts.Clinical and cruteria for managent with Enghasis on active extravasation.Radiology,1998,206:137-142.
4 康骅，孙家邦，张珏鹏.CT扫描在钝性腹部损伤中的作用.普外临床，1995，10（4）：236-238.
5 孙岩，邓开鸿，周济农，等.闭合性腹部肠道及系膜损伤CT诊断：附387例分析.临床放射学杂志，1999，18（12）：748-750.
作者单位： 010020 内蒙古呼和浩特，内蒙古医学院附属人民医院影像科
(编辑：江 枫)