原发性输尿管肿瘤的影像诊断

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   ［摘要］  目的  评价X线检查及CT扫描对原发性输尿管肿瘤的诊断价值及限度。 方法  对患者行静脉肾盂造影及逆行尿路造影和CT扫描。结果  可清晰显示病变部位、病灶的形态、浸润的深度、管腔的狭窄程度、输尿管周围状况以及有无远处转移。 结论  X线检查及CT扫描对原发性输尿管肿瘤的明确诊断有重要价值。

    ［关键词］  诊断；输尿管肿瘤；原发；影像学

      Image diagnosis of the primary urethra tumor

    WANG Baoji.CT Department,Daxinganling Regional Forestry Group General Hospital,Daxinganling 165000,China

    ［Abstract］  Objective  To evaluate Xray check and CT scan to diagnose value and limits of the primary urethra tumor.Methods  To the sufferer a vein pelvis builds contrast and treacherous acts urine roads build the contrast to scan with the CT.Results  Can clear manifestation pathological changes part,the appearance of the disease cooking stove,gradually of depth,the narrow degree of the tube lumen,urethra surroundings condition and have no the distant place transfer.Conclusion  Xray check and CT scan to the primary urethra tumor of clear and definite examine a patient to have the importance the value.

    ［Key words］  diagnosis;urethra tumor;primary;imageology

    原发性输尿管肿瘤发病率较低，约占全身肿瘤的1%［1］，现将我院近年来诊治并经手术、病理证实的11例病例资料报告如下，并回顾近年来国内病例221例。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组患者共11例，男7例，女4例。年龄58~77岁，平均66岁。本组11例中有10例表现为腰痛，8例表现为无痛性肉眼血尿。

    1.2  影像学诊断  9例行静脉肾盂造影（IVU），8例患侧肾盂及输尿管未见显影，1例输尿管远端可见充盈缺损；6例行逆行尿路造影，其中5例显示输尿管内充盈缺损，1例由于输尿管远端梗阻插管未成功；8例行CT扫描检查，其中7例见输尿管远端有占位征象，1例仅见肾盂输尿管扩张积水；10例行B超检查，7例发现输尿管占位性病变，其他3例仅见患侧输尿管扩张。

    1.3  确诊结果  本文11例均经手术和病理证实，9例为移行细胞癌，1例为未分化癌，1例为同侧多发，其上为乳头状瘤，下为移行细胞乳头状瘤。左侧7例，右侧4例，均为单侧。1例位于输尿管上段，4例位于中段，5例位于下段，1例多发。1例行膀胱镜检示左侧输尿管口见一3~4 cm大小棒槌状黄色肿物突出，CT扫描示右侧腹膜后可见3 cm×4 cm大小肿块，向前向外挤压下腔静脉及右侧输尿管，并致右肾积水，病理诊断为左输尿管远端未分化癌，腹膜后转移。1例近左肾门处输尿管黏膜上见一大小0.5 cm×0.8 cm×0.5 cm菜花样肿物，其下8 cm处又见另一大小1.0 cm×1.5 cm×1.0 cm菜花样肿物，浆膜无浸润，病理诊断为乳头状瘤（上）和移行细胞乳头状瘤（下）。其余9例均为移行上皮细胞癌。

    2  讨论

    2.1  文献回顾  包括本文11例，国内文献检索报道共232例。男173例，女59例，男∶女约为2.93∶1,年龄14~80岁，平均49.27岁，良性31例（13.4%），恶性201例（86.6%），232例中，上段34例（14.6%），中段51例（22.0%），下段132例（56.9%），全程8例（3.4%），双侧7例（3.0%），多发13例（5.6%）。本文及国内报道与国外报道原发输尿管肿瘤的男女比例、好发部位及平均年龄基本相符［2］。

    2.2  临床表现  232例中，无痛性肉眼血尿190例（81.9%），本文11例中有8例表现为肉眼血尿，其次为腰痛、下腹痛或腹部包块，多为肿瘤压迫输尿管引起肾积水所致，少数病例可因出血、水肿、血块阻塞或伴有结石而引起肾绞痛。本文11例中7例有腰痛但均未触及腹部包块。

    2.3  影像学检查

    2.3.1  IVU  IVU可以观察双侧肾脏、肾盂和输尿管的全貌，病变发现率较高。多数中晚期患者表现为患侧肾功能减低，232例中172例做过此项检查，其中124例患侧不显影（72.1%），22例肾积水（12.8%）［3］，少数病例表现为虫蚀状充盈缺损或局限性不规则狭窄，文献中报道13例（7.6%），梗阻不明显者可表现为正常，共13例（7.6%）［4~6］。

    2.3.2  逆行尿路造影  逆行尿路造影是相当有价值的检查方法，多可显示肿瘤的大小、位置、数量及形态，还可以为鉴别诊断提供依据。因造影导管可达肿瘤上方，故可在肿瘤上下方分别注入造影剂，以观察肿瘤上下缘情况。本文所报道的病例中，良性者多为表面光滑且偏心生长，恶性者多为菜花样生长。插管失败者可行经皮肾穿刺弥补。232例中有140例做了逆行尿路造影，其中114例观察到有占位性病变，并做出明确诊断（81.4%）；8例有输尿管狭窄，可疑肿瘤（5.7%），6例未能得出明确诊断（4.3%）；其余12例插管失败患者中有8例行肾穿刺造影均得到明确诊断（66.7%）［7］。

    2.3.3  CT检查  （1）CT检查对输尿管肿瘤的发现率低于IVU，但在肿瘤的定性诊断、分期、管壁增厚的程度以及肿瘤向周围浸润的深度和远处脏器转移的观察等是普通造影无法比拟的，同时CT扫描可以指导手术，并为预后提供参考［7］。本组CT扫描96例，明确诊断63例（约65.6%）。（2）临床表现为肉眼血尿且年龄偏高者，CT扫描不应满足于肾盂、输尿管积水的诊断，还应沿输尿管继续向下扫描，注意输尿管直径、密度和边缘的变化，如发现管径增粗或密度增高，应改为薄层扫描，测CT值并观察肿瘤大小、形态、边缘与周围组织的关系以及周围组织的变化等，必要时可增强扫描。（3）CT检查有以下几点好处：①可鉴别阴性结石和肿瘤；②明确肿瘤的大小、形态、密度、范围以及与周围组织的关系；③对输尿管肿瘤可大致分期；④对肾功能丧失者和不能逆行插管者可观察全程输尿管；⑤可查清输尿管积水内外原因；⑥检查为无创伤性，患者易接受［8］。（4）注意事项：①因肾盂、输尿管和膀胱同为移行上皮，故一个部位发生癌变时，其他器官可同时或先后发生癌变，存在着潜在肿瘤的可能性，被称为全尿路上皮肿瘤，所以，当发现一处输尿管肿瘤后，应密切观察其他部位，尤其是其下方的种植性转移机会更大［9］。②不应该满足于积水的诊断，而应该连续扫描找出病变所在，必要时薄层增强扫描。

    2.3.4  病理基础  原发性输尿管肿瘤中移行细胞癌占绝大多数（60%左右），其次是腺癌（20%左右）、鳞状上皮细胞癌（10%左右）、未分化癌（5%~8%左右）。而黑色素瘤、纤维肉瘤、恶性纤维性肉瘤、恶性组织细胞瘤及横纹肌肉瘤等非常罕见。输尿管移行上皮细胞癌常由肾盂移行细胞或输尿管移行细胞恶变而来。由于癌细胞生长时无接触性抑制，所以常在局部形成肿块，产生梗阻性积水，同时由于肿瘤组织内有大量的新生血管，且管壁组织发育很不完善，又经常出现无痛性肉眼血尿。肿瘤细胞可向下播散，导致输尿管下段癌肿发现率明显高于中上段，少数可累及输尿管全程。腺癌能分泌大量黏液，镜下呈腺样结构，其发生多因肾盂、输尿管上皮遭受慢性炎症刺激，发生腺上皮化生，并由此癌变。腺癌常伴有结石、感染或白斑以及肾盂肾炎、肾盂脓肿、肾结石。输尿管鳞癌常由肾盂鳞癌转移而来，资料统计肾盂肿瘤中45%伴有输尿管肿瘤，输尿管肿瘤中40%伴有膀胱肿瘤［5］。

    2.4  鉴别诊断  （1）血块：一般不引起梗阻，形态、位置可变，随时间逐渐消失，不增强。（2）阳性结石：常有绞痛史，其形态光滑，位置可变，CT扫描时CT值在100 HU以上，不增强。造影时其上段扩张，下段管腔萎缩，而肿瘤的上下方均扩张，输尿管肿瘤可合并结石，当遇到结石患者，影像学检查不能完全解释临床症状时，应考虑此种可能。（3）输尿管结核：常继发于肾结核，常出现尿频、尿急等膀胱刺激症状，造影可见肾盂、肾盏破坏，肾、输尿管钙化和膀胱挛缩。（4）儿童输尿管与肾盂交界处梗阻，要考虑到先天性输尿管瓣膜症的可能。

    ［参考文献］

    1  宦怡.原发性输尿管癌CT表现.实用放射学杂志,1995,10：434-436.

    2  史无例.原发性输尿管肿瘤Xray诊断（4例报告并综合国内文献分析）.实用医学杂志,1994,10：623-625.

    3  李光晖.原发性输尿管恶性肿瘤(附14例报告).中华泌尿外科杂志,1996,8:475-477.

    4  冯竣.输尿管肿瘤的CT诊断.中华肿瘤杂志,1992,6:467.

    5  卢红凯.肾盂输尿管肿瘤CT诊断及其在术前分期中的意义.中华泌尿外科杂志,1995,12：719-721.

    6  陆灿辉.原发输尿管癌的诊断与治疗(附12例报告).中华肿瘤杂志,1995,17（2）：122-124.

    7  李西河.原发输尿管肿瘤的影像学诊断.临床放射学杂志,1991,3：125-127.

    8  董代玲.原发输尿管癌CT表现(附10例报告).中华放射学杂志,1993,2：105-108.

    9  许健.原发输尿管恶性肿瘤的诊断(附16例报告分析).中华放射学杂志,1995,7：493-495.

   作者单位： 165000 黑龙江大兴安岭，大兴安岭林业集团总医院CT室

　  (编辑：江  枫)