多层螺旋CT动态增强扫描对肝细胞癌合并肝动脉—门静脉瘘的诊断价值

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  ［摘要］  目的  探讨多层螺旋CT动态增强扫描对肝细胞癌合并肝动脉—门静脉瘘的诊断价值。 方法  52例肝细胞癌患者均进行肝脏3期动态增强扫描，延迟时间分别为27 s、60 s、90 s。结果  52例肝细胞癌中，发现18例合并肝动脉—门静脉瘘，占34.6％（18/52），其中中央型6例，周围型12例。中央型6例均发现门静脉主干和（或）1级分支内癌栓形成，周围型12例中，8例CT血管成像表现为门静脉2级以下分支连续性中断，呈截断征，4例CT血管成像表现为门静脉分支与肝动脉分支伴行，呈双轨征。本组病例中，肝动脉—门静脉瘘的检出率为34.6％，与文献报道相比偏低。 结论  多层螺旋CT动态增强扫描及血管重建对肝细胞癌合并肝动脉—门静脉瘘具有较高的诊断价值，CT血管成像能清楚的显示分流的门静脉及其分支，供血动脉与肝动脉之间的关系，对临床确定治疗方案具有重要的指导作用。

    ［关键词］  肝细胞癌；门静脉；肝动脉；体层摄影术，螺旋计算机

     Diagnostic value of multiple spiral CT dynamic contrastenhanced scan for arterioportal shunt in hepatocellular carcinoma

    MU Qingjin.CT Department，The First Peoples Hospital of Qujing,Yunnan 655000,China

    ［Abstract］  Objective  To investigate the value of multiple spiral CT dynamic contrastenhanced scan in diagnosis  of arterioportal shunt in hepatocellular carcinoma. Methods  52 patients with hepatocellular carcinoma were all checked with multislice spiral CT three stages dynamic contrast enhancement scan and the delayed time is 27 seconds,60 seconds  and 90 seconds.  Results  In this 52 patients with hepatocellular carcinoma,18 cases complicated with arterioportal shunt (34.6%) and in this group,12 cases are peripheral and 6 cases are central.Moreover,this 6 central patients are all complicated with portal vein tumor thrombus and in this 12 peripheral cases,8 cases appears interrupt and the portal vein looks like “interruption”;4 patients appears accompanying between portal vein and hepatic artery and it looks like “doubleway”.In this group,the imaging finds ratio of arterioportal shunt in hepatocellular carcinoma are 34.6%,and it is lower compared  with the reports.  Conclusion  Multiple spiral CT dynamic contrastenhanced scan and angiography can really supply effective value in diagnosing arterioportal shunt in hepatocellular carcinoma.The portal vein and its branch,the relationship between arteries can be clearly appeared by spiral CT angiography.

    ［Key words］  hepatocellular carcinoma；portal vein；hepatic artery；tomography,spiral computed

    由于多层螺旋CT扫描速度快，能够在注射对比剂后的肝动脉期、门静脉期、肝静脉期进行多次肝脏薄层扫描，因此，不仅能够显示肿瘤及其并发症的相关信息，提高病变的检出率，还能够显示肿瘤营养血管的解剖、走行及动静脉瘘的有无［1］。约63％的肝细胞癌患者发生肝动脉—门静脉瘘［2］，正确识别肝细胞癌合并肝动脉—门静脉瘘具有重要临床价值，高流量性肝动脉—门静脉瘘能明显加重肝癌患者的门静脉高压，直接导致上消化道出血、腹泻、腹胀等门静脉高压症状；低流量性肝动脉—门静脉瘘则可引起和加快肝细胞癌的扩散和转移，及时发现和治疗肝动脉—门静脉瘘，可明显改善患者预后，提高患者的生存质量和生存率［3］。既往肝动脉—门静脉瘘诊断主要依据DSA检查，因其具有创伤性，不能作为常规检查手段，致使许多患者因漏诊而延误治疗。多层螺旋CT能够实现高质量的肝脏多期动态增强薄层扫描，从而为无创性诊断肝动脉—门静脉瘘提供了重要工具［4］。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  笔者收集2005年1月~2006年6月在我院接受肝脏多层螺旋CT动态增强扫描的全部52例肝细胞癌患者作为研究对象。男38例，女14例，年龄29~71岁，平均48.3岁。巨块型肝细胞癌12例，结节型肝细胞癌30例，弥漫型肝细胞癌10例。其中12例经手术病理或超声引导下经皮肝穿刺活检证实为肝细胞癌，其余40例为临床证实病例。所有临床证实病例均符合1977年全国肝癌防治研究协作组制订的标准［5,6］。

    1.2  仪器与方法  使用美国GE公司MX-8000多层螺旋CT扫描仪及SGI后处理工作站MX-VIEW软件。常规行上腹部CT平扫加3期动态增强扫描，自膈顶上方2 cm扫描至肝下极下方2 cm。扫描参数：（1）常规扫描：电压120 kV，电流150 mA，旋转时间0.75 s，螺距1.25，扫描层厚6.5 mm，重建层厚5 mm，标准重建。（2）增强扫描：电压120 kV，电流200 mA，旋转时间0.5 s，螺距1.5，扫描层厚3.2 mm，重建层厚1.3 mm，标准重建。增强扫描所用对比剂为碘海醇（300 mgI/ml），经高压注射器注射，剂量80~100 ml，注射流率3.0 ml/s。注射对比剂后分别延时27 s、60 s、90 s行3期扫描，所得图像均进行MIP、MPR、4D重建处理。

    1.3  肝动脉—门静脉瘘诊断标准

    1.3.1  肝动脉—门静脉瘘的CT横断面诊断依据［7，8］  （1）直接征象:肝动脉期门静脉主干和（或）分支提早显影，门静脉主干密度大于肝静脉或肠系膜上静脉，或门静脉分支密度大于主干密度。（2）间接征象:肝动脉期瘤周或瘤外非癌变肝实质出现异常强化区，门静脉呈均匀等密度。

    1.3.2  肝动脉—门静脉瘘的CT血管成像诊断依据  肝动脉期门静脉主干和（或）分支提早显影，所显影的最近端门静脉支为门静脉主干或1级分支（左、右支）者为中央型肝动脉—门静脉瘘；所显影的最近端门静脉支为2级及其以下分支者为周围型肝动脉—门静脉瘘。

    2  结果

    2.1  多层螺旋CT动态增强扫描对肝细胞癌合并肝动脉—门静脉瘘的检出率  本组52例肝细胞癌中，共发现肝细胞癌合并肝动脉—门静脉瘘18例，占34.6％（18/52），其中中央型6例，周围型12例。

    2.2  中央型肝动脉—门静脉瘘的CT横断面及血管成像表现  本组6例中，出现直接征象5例，表现为动脉期门静脉主干和（或）1级分支提早显影（图1、图2），显影段门静脉密度大于近段门静脉或其属支密度，甚至接近主动脉增强密度，CT横断面与CT血管成像门静脉显影范围完全一致（图3、图4）。1例表现为间接征象，动脉期见肿瘤所在肝叶的非癌变肝实质强化，门静脉期呈等密度。本组病例全部合并门静脉主干或左、右支癌栓。

    2.3  周围型肝动脉—门静脉瘘的CT横断面及血管成像表现  本组12例中，出现直接征象4例，表现为动脉期见门静脉2级及其以下分支提早显影；出现间接征象8例，表现为动脉期断面图像见肿瘤外周和肝叶边缘出现片状强化灶区，门静脉期呈等密度，CT血管成像显示出动脉期提早显影的门静脉2级以下分支，近端较大分支未显影或显影较淡。其中，8例表现为门静脉2级以下分支连续性中断，呈截断征，4例表现为门静脉分支与肝动脉分支伴行，呈双轨征。

    3  讨论

    3.1  多层螺旋CT动态增强扫描延迟时间对血管及病灶显示的影响  既往有研究表明［9，10］：肝脏CT动态增强扫描肝动脉早期的延迟时间为20~25 s，门静脉峰值为45 s。本组病例肝癌合并肝动脉—门静脉瘘的检出率为34.6％，较文献报道偏低，考虑可能与动态增强扫描延迟时间稍长有关。

    3.2  肝癌合并肝动脉—门静脉瘘的分型

    3.2.1  中央型  动脉期CT血管成像可直接提早显示门静脉主干和（或）1级分支，若其分流量大甚至还可导致门静脉属支逆显影，本组有6例属于中央型。

    3.2.2  周围型  动脉期CT血管成像可提早显示门静脉2级以下分支，因其分流量较小，不引起门静脉主干及左、右支逆显影，本组有12例属于周围型。

    3.3  肝癌合并肝动脉—门静脉瘘的形成机制

    3.3.1  中央型  中央型肝动脉—门静脉瘘的形成与门静脉受肿瘤直接侵犯密切相关，肿瘤位于肝门区时更易发生。本组6例中央型肝动脉—门静脉瘘，CT均发现门静脉主干和（或）1级分支内癌栓形成。跨血管机制是形成中央型肝动脉—门静脉瘘的主要原因，而肿瘤直接侵犯门静脉主干和（或）1级分支是形成跨血管性肝动脉—门静脉瘘的病理基础［3，11］。

    3.3.2  周围型  大部分病例表现为癌灶内门静脉2级以下分支连续性中断，呈截断征，其形成可能以肿瘤对癌灶内肝动脉和门静脉分支的直接侵犯有关。部分病例表现为早显的门静脉分支与肝动脉分支伴行，呈双轨征。Okuda等［2］认为此型是通过肿瘤直接侵犯或断裂肝动脉引起的。

    3.4  诊断及临床意义  多层螺旋CT动态增强扫描及血管重建对肝细胞癌合并肝动脉—门静脉瘘有积极的诊断价值及临床意义。CT血管成像是一种无创性检查方法，能清楚地显示出分流的门静脉及其分支、肝动脉、门静脉瘘的供血动脉及其与肝动脉间的关系，对于制订肝癌的临床治疗方案具有重要的指导价值。

    ［参考文献］

    1      朱康顺，单鸿，姜在波，等.肝细胞癌肝动脉—门静脉分流的多层螺旋CT表现及在介入治疗中的意义.临床放射学杂志，2003，22：136-139.

    2  Okuda K,Musha H,Yamasaki T,et al.Angiographic demonstration of intrahepatic arterioportal anastomoses in hepatocellular carcinoma.Radiology,1977,122：53-58.

    3  Aithal GP,Alabdi BJ,Rose JD，et al.Portal hypertension secondary to arteriopotal fistulae:two unusual cases.Liver,1999,19：343-347.

    4  朱康顺，单鸿，关守海，等.肝细胞癌合并近端肝动脉—门静脉分流的多层螺旋CT诊断及临床意义.中华放射学杂志，2003，37：408-412.

    5  汤钊猷.现代肿瘤学.上海：上海医科大学出版社，2000，735.

    6  郑可国，沈静娴，许达生，等.巨块型肝细胞癌内血供的螺旋CT和超声征象的对照研究.临床放射学杂志，2006，25：429-433.

    7  Chen JH,Chai JW,Huang CL,et al.Proximal arterioprtal shunting associated with hapatocellular carcinoma：features revealed by dynamic helical CT.AJR,1999,172：403-407.

    8  Itai Y,Furui S,Ohtomo K,et al.Dynamic CT features of arteriopotal shunts in hepatocellular carcinoma.AJR,1986,146：723-727.

    9  赵虹，周康荣，严福华.肝脏MSCT扫描:不同注射流率对肝脏对比剂循环时间影响的探讨.中华放射学杂志，2004，38：82-85.

    10  李智岗，赵俊京，时高峰，等.多层螺旋CT在肝癌肝动脉化疗栓塞中的价值.中华放射学杂志，2006，40：511-514.

    11  孟晓春，单鸿，朱康顺，等.CT血管成像对肝细胞癌合并肝动脉—门静脉分流的诊断价值.中华放射学杂志，2006，40：932-936.

   作者单位： 655000 云南曲靖，曲靖市第一人民医院放射科

　 (编辑：宋  青)