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【摘要】 目的 探讨彩色多普勒在对颈椎病患者椎动脉颅外段血流动力学观测中的作用。方法 本组303例患者与150例健康人对照，采用ATL Ultra Mark-9型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5～10 MHz，探得椎动脉二维图像，测椎动脉内径并观察形态，显示彩色血流，测量有关血流参数。结果 颈椎病组椎动脉内径、收缩期最高血流速度（PSV）、平均血流速度（Vm）、舒张末期血流速度（EDV）与健康组差异存在显著性（P<0.05，P<0.01）。结论 颈椎病所致椎动脉形态与结构改变是引起血流动力学变化的解剖学基础；彩色多普勒超声检查能较直接地观察椎动脉情况，有较高的临床价值。
【关键词】 超声，多普勒，彩色；颈椎病；椎动脉
颈椎病是中老年人的常见病，目前已趋向于年轻化。颈椎病是颈椎间盘变性，颈椎骨质增生，及由此而引起的一系列临床症状三者的总和。笔者2005年6月～2006年1月对303例临床经X线及CT确诊为颈椎病（椎动脉型）的患者进行彩色多普勒超声检查，将观察结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组303例，男129例，女174例，年龄35～81岁，平均59.8岁，全部经X线摄片证实颈椎均有不同程度的骨质增生、椎间盘变窄、椎间孔变小或有项韧带钙化等。87例（28.7%）伴有眩晕反复发作或颈性眩晕，216例（71.3%）伴有上肢麻木、颈项痛等症状。临床排除了高血压、动脉硬化等心脑血管病症。对照组150例，男53例，女97例，年龄29～68岁，平均52.1岁。
1.2 方法 采用ATL Ultra Mark-9型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5～10 MHz，患者取仰卧位，肩下垫一薄枕，头略向后仰并略偏向对侧，充分暴露颈部，采用直接扫查法，探头置于颈部两侧纵向和横向扫查相结合，在显示颈总动脉和颈内动脉长轴切面图后，将探头向外侧移动1～2 cm，即可显示颈椎横突及其声影。（以下用C表示颈椎）下段第一个C6横突，沿着C6横突缓慢向上移行，直至显示C3或C2横突，两个横突间可显示椎动脉，C3或C2以上的椎动脉因下颌骨影响，往往不易探及。由下而上分别测量椎动脉内径，观察血管走行，管腔内膜情况，有无异常回声。彩色多普勒显示管腔内血流方向，有无狭窄、扭曲及阻塞。频谱多普勒将取样容积置于椎动脉所需部位，取样容积在2.0～2.5 mm，取样角度控制在45°～60°以内，取得清晰频谱后，测量有关血流参数：收缩期最高流速（PSV）、平均速度（Vm）、舒张末期流速（EDV）、阻力指数（RI）、搏动指数（PI）。
2 结果
2.1 椎动脉走行、内径异常 颈椎病组的形态学改变有如下几种：A走行正常，B两侧椎动脉走行迂曲，B1左侧椎动脉走行迂曲，B2右侧椎动脉走行迂曲，C两侧椎动脉狭窄，C1左侧椎动脉狭窄，C2右侧椎动脉狭窄，D两侧椎动脉走行异常，D1左侧椎动脉走行异常，D2右侧椎动脉走行异常。健康组300条椎动脉全部清晰显示，随着年龄增长，走行略弯曲。两组对比，差异有显著性。见表1。表1 椎动脉形态学对比观察
2.2 彩色多普勒频谱异常 颈椎病组频谱波形表现为在收缩期峰时延迟S2>S1或圆钝，这些改变均可提示椎动脉管壁弹性降低，即顺应性差。其中两侧椎动脉顺应性降低204例（67.3%），左侧椎动脉顺应性降低54例（17.8%），右侧椎动脉顺应性降低48例（15.8%）。健康组椎动脉频谱表现为收缩期上升支较快，下降支呈斜坡状，频带较宽。
2.3 血流参数的异常 颈椎病组椎动脉血流速度减慢（0.35 m/s以下）共135例（44.6%），其中两侧椎动脉血流速度减慢54例（40.0%），左侧椎动脉血流速度减慢36例（26.7%），右侧椎动脉血流速度减慢45例（33.3%）。PI、RI增高，PI>1.42，RI>0.75。血流速度参数与健康组比较，差异有显著性。见表2。 表2 两组椎动脉血流参数比较注：*P<0.05，**P<0.01
2.4 本组病例 有3例椎动脉栓塞，其中左侧1例，右侧2例，并有1例锁骨下动脉盗血综合征，未发现一例椎动脉有斑块形成。
3 讨论
由于颈椎的肥大性增生，骨赘突入椎动脉管，压迫椎动脉使管腔狭窄。增生肥大的颈椎还可刺激椎动脉周围的交感神经，引起椎动脉的反射性收缩、血管痉挛、变细、血流量减少，本组有318条椎动脉管径狭窄，均伴有不同程度的血流速度减慢，与国外报道的椎动脉颅外段的狭窄是椎动脉流速下降的主要原因［1］相一致。椎动脉为锁骨下动脉的第一分支，走行较长，在合成基底动脉前分为四段。第Ⅰ段即颈段，自锁骨下动脉发出至C6横突孔。Power报道一侧或两侧椎动脉近端可发生解剖结构异常。起始段椎动脉被甲状颈干及前斜角肌中部遮盖，使椎动脉受压折曲，可导致椎动脉系缺血症状［2］。第Ⅱ段即椎骨段，大多数由C6横突孔（或C5、C4、C3）上升至C2横突孔下口，此段椎动脉的后内侧紧邻钩椎关节，后外侧为椎间关节，脊神经在横突孔与关节突之间越过椎动脉的后外方。成年后，多种原因引起椎基底动脉挛缩。椎基底动脉挛缩后，属椎动脉系支配的前庭神经核或迷路因椎—基底动脉系缺血性病变引起前庭系功能障碍而发生眩晕、恶心、呕吐等症状［3］。Spiegel等也提出颈交感神经受刺激可引起迷路功能改变，椎动脉及其周围的神经丛受到机械性压迫可引起内听动脉痉挛［4］。本组病例中，显示椎动脉狭窄右侧（214例）明显多于左侧（82例），可能和右侧颈部及上肢活动多椎动脉容易受刺激有关。正常情况下，第Ⅱ段不出现挛曲，钩椎关节、椎体骨质增生肥大压迫椎动脉可产生弯曲或扭曲。第Ⅲ段于C2横突孔下口到枕骨大孔处，此段弯曲较多，当机体退化，颈部受到外伤或动脉发生栓塞时，可引起椎动脉供血不足的症状。第Ⅳ段即为颅内段两侧椎动脉合并基底动脉，椎动脉走行的多处弯曲及支配脑干部营养血管的细小，常使椎动脉系血流缓慢，容易引起脑干相应部位供血不全，这在椎动脉型颈椎病的发病学上有意义。
颈椎病患者椎动脉的超声诊断标准：（1）二维图像：①单侧或双侧狭窄，椎动脉内径<3 mm，多为均匀型狭窄，即各显示段内径均<3 mm。本组有318条椎动脉狭窄，另外有58例患者一侧椎动脉狭窄而健侧代偿性增宽；②椎动脉走行迂曲，本组资料中共有212例，其中以颈段及C56段走行迂曲多见，有103例（48.6%）；③椎动脉走行异常，本组资料中有44例。（2）频谱多普勒：①PI、RI增高，PI>1.42，RI>0.75，本组资料中有48例（15.8％）；②椎动脉血流速度减慢<0.35 m/s，本组资料中共有135例；③频谱形态异常，主要表现为频谱波形圆钝或S2>S1。（3）彩色多普勒椎动脉彩色血流变细，供血明显不足时，彩色增益调节至最低方能显示椎骨段段之间细条状血流束。本组有3例椎动脉管腔内未探及彩色血流信号，1例有锁骨下动脉盗血综合征。
除了以上一般表现外，本组资料中还显示：（1）部分病例除局限性狭窄处外，椎动脉内径均在正常范围，有33例；（2）狭窄远近端的椎动脉频谱幅度可有减低或呈圆钝形，但在狭窄处呈现为明显湍流频谱，PSV高于正常（>0.62 m/s），彩色多普勒呈五彩镶嵌状；（3）部分病例出现局限性彩色血流频谱消失，可能是由于颈椎病的椎动脉供血不足多是由于颈椎骨质增生和软组织无菌性炎症等造成局限性压迫引起，因而表现为椎动脉局限性狭窄。
在观察中，笔者还发现，健康组两侧椎动脉的血流速度虽有小的差别，但基本上保持一种平衡状态，但是颈椎病组左右两侧椎动脉的血流速度则会产生失衡现象，出现一侧流速减弱，而对侧增长的现象，无论是减慢或是加快，均导致了椎动脉左右差的加大，这种血流动力学间正常相对动态平衡的失调，势必导致脑血流量灌注不足。有学者进一步研究表明，随着眩晕症状的改善，椎动脉流速的左右差也得到了改变，本组复查了75例患者，经治疗临床症状明显缓解后，流速的左右差也有缩小，证明椎动脉血流速度左右差异增大与眩晕发作有密切关系，而管径左右极度不对称是其解剖学基础。
本组资料和有关文献显示，当血管钙质成分较多时，易形成与周围组织相似的等回声，低或弱回声，二维超声对椎动脉内径测量易出现误差。彩色多普勒可直接显示椎动脉狭窄管腔的彩色流柱变细或血流失落，根据彩色多普勒引导取样容积定点取样，即可获得椎动脉狭窄的频谱，当椎动脉流速明显减慢时，彩色多普勒也不易显示其血流信号，此时，将增益调至最低方能显示，另外，由于椎动脉较细，横突孔骨质的遮盖使得椎动脉难以完整显示，椎动脉走行异常，也给椎动脉病变的诊断造成一定困难，彩色多普勒检查时，除应熟悉椎动脉解剖结构外，还应沿着椎动脉的走行，逐段进行扫查，将仪器调至最佳的条件，方能清楚的显示，以免造成误诊。
本研究表明，彩色多普勒超声检查能较直接的观察颈椎病患者椎动脉的情况，并能了解其疗效，更好地配合临床，方法简单，无痛苦，敏感性高，有较高的临床价值。
【参考文献】
1 Rock EH.Vasscular dizziness and transcranial Doppler ultrosonography Ann Otol Rhinol Largngol，1989 ，141（supple）:1.
2 Samuel R.Powers， Thomas M.Drislane，Stuart Nevins，et al.Intermittent vertebral artery compression:A new syndrome.Surgery，1961，49(2):257.
3 倪文才.颈椎综合征.北京：人民卫生出版社，1990，168.
4 Spiegel EA，Sommer I.Neurology of the eye，ear，nose，and throat.New York:Grune & Stratton Inc，1949.
作者单位：430080 湖北武汉，武汉市武钢总医院B超室