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【摘要】 目的 探讨超声引导下经皮肾穿刺造瘘术在经皮肾镜取石术（PCNL）前的临床应用方法。方法 对使用B型超声仪和穿刺引导架，行肾穿刺造瘘术的115例肾、输尿管结石资料回顾分析。结果 95侧肾一期PCNL术取净结石，其中置管于肾中后盏至肾盂或肾中后盏72侧，占75.8%，置管于下后盏23侧，占24.2%；20侧残留结石，10侧肾多发结石先后置管2条，二期PCNL术取净，6侧行体外震波碎石术（ESWL）治愈，4侧未治出院。80侧肾一次穿刺置管成功，35侧二次成功，其中10侧为轻度肾积水，25侧为导管滑脱之故。结论 超声选择肾中后盏至肾盂或至中后盏为穿刺路径，其PCNL术效果较好。恰当地选择穿刺针、导丝的实时监测可提高穿刺置管成功率。
【关键词】 超声；经皮肾镜取石术；肾输尿管结石
我院近3年对100例115侧肾、输尿管结石患者行经皮肾镜取石术（PCNL）前的超声引导造瘘术，不仅疗效满意，还颇有体会。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 100例患者，男60例，女40例，平均年龄45岁。共115侧肾，单发结石43侧，多发结石62侧，输尿管上段结石10侧。本组病例肾积水范围0.8～8.2 cm。
1.2 器械 ALOKA SSD-1200超声仪，3.5 MHz凸阵探头及穿刺引导架，八光公司16～18 G的PTC穿刺针或导管针，6 F、8 F扩张器，贝朗超硬导丝，8 F猪尾引流管。
1.3 方法 患者俯卧，在背部12肋缘下腋后线至肩胛下角线间依据肾结石分布情况决定穿刺路径及定点、局部消毒、麻醉，在超声引导下，穿刺针进至目标点，拔出针芯见尿液流出，置入导丝，同时退出穿刺针，再用扩张器扩张通道，最后置入猪尾引流管以备肾镜取石用。
2 结果
2.1 取石情况 115侧肾造瘘术后，PCNL术一期取净结石95侧，其中置管至中后盏或经中后盏至肾盂72侧，占75.8%；置管于下后盏23侧，占24.2%。残留结石20侧，其中10侧多发结石先后置管2条PCNL术取净，6侧行体外震波碎石术(ESWL)治愈，4侧未再治出院。
2.2 穿刺结果 80侧肾一次性穿刺置管成功；10侧为肾积水范围在0.8～1.0 cm，第一次穿刺失败，用PTC针换导管针，并经穿刺针向肾盂注入生理盐水后，第二次成功；25侧为导丝置入过浅致导管滑脱，第二次成功。
3 讨论
3.1 穿刺路径 超声引导下经皮肾镜取石术前穿刺路径的选择，关系到经皮肾镜取石术（PCNL）的成败与成效，因此，通过不断地实践与积累，笔者从上述结果发现：选肾中后盏至肾盂或中后盏为穿刺路径，其PCNL术疗效较选肾下后盏好。究其原因，因为只有肾镜活动度大，能观察各肾盏，并一次性取净结石的穿刺路径最好［1］。肾镜经肾中后盏至肾盂或至中后盏使它活动度加大，方便取石，而肾下后盏处肾镜活动度较小，这是其取石效率较低的缘故。
3.2 穿刺点 通常情况下，穿刺点的选择，以背第12肋缘下腋后线至肩胛下角线之间较安全，但实践中发现多肾盏结石时，因易刺中结石所在盏，使肾镜活动度较小，取石不易。穿刺点选择背第11肋间穿刺中后肾盏，可扩大取石时手术视野，提高结石清除率［2］。
3.3 一次取石不净 部分肾多发结石一次取石不净需再建第二条路径时，笔者发现，第二条路径与第一条形成较大角度时，易使两路间互为贯通，提高取石术成效。
3.4 其他 在确定最佳穿刺路径后，超声在引导穿刺中，常遇到轻度肾积水使穿刺困难或导管置入滑脱的情况。而选择尖锐的PTC针，不用塑料外鞘导管针，进针迅速［3］，进入目标点后，通过穿刺针注入生理盐水，增加积水深度，更利于置管。另外，实时监测导丝进入目标点呈稍盘曲状后，才停止置入，以防导管置入滑脱。
总之，选择最佳穿刺路径，设法提高穿刺置管成功率，对于PCNL术至关重要，有待于进一步探索。
【参考文献】
1 周祥福，高新.平卧位微创穿刺造瘘经皮肾镜碎石取石术56例报告.中华泌尿外科杂志，2006，27(11):728.
2 李逊，曾国华.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石（20年经验）.北京大学学报（医学版），2004，36(2):124-126.
3 吕国荣，张武.腹部介入性超声学.香港:香港新世纪出版社，1993，127.
作者单位：650101 云南昆明，昆明医学院第二附属医院超声波室(△泌尿外科)