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【摘要】 目的 探讨直肠癌术前CT检查的应用价值。方法 回顾性分析经手术、病理证实的15例直肠癌病例的有关临床资料、术前CT检查及其征象。结果 肠壁增厚、肠腔内肿块、肠腔狭窄、肠周浸润、淋巴结转移为直肠癌的CT表现。结论 直肠癌术前CT检查具有很高的应用价值。
【关键词】 直肠肿瘤；术前；体层摄影术，X线计算机
直肠癌是常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的15%，在男性中仅次于胃癌，在女性中仅次于宫颈癌，男性发病多于女性［1］。直肠癌多为腺癌，鳞癌少见。临床诊断上直肠指检及镜检是主要的检查方法，而CT检查所具有的直观、全面、便捷、患者易接受等优点使其在直肠癌的诊断尤其是术前诊断中被广泛采用，现将经手术病理证实的15例直肠癌病例术前CT检查结果总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组15例，男11例，女4例，年龄37～78岁，其中50～70岁12例。主要症状为便血及大便性状、排便习惯的改变，部分伴肛门坠胀、消瘦、贫血。本组80%病例有便血史，3例伴中度贫血。所有病例经直肠指检及镜检诊断为直肠癌，术后病理示腺癌13例、黏液癌2例。
1.2 检查方法及CT分期 清洁肠道后用生理盐水作为对比剂保留灌肠，同时膀胱呈充盈状态，女性患者需放置阴道塞。使用东芝TCT-60A型扫描机，层厚10 mm，连续平扫，扫描范围从髂嵴至耻骨联合下缘水平，部分病例视情况行增强扫描。所有CT检查结果按许达生等所制订的标准进行分期［2］：Ⅰ期：肠腔内肿块不伴腔壁增厚；Ⅱ期：肠壁增厚（局限或弥漫性），但肿瘤未向壁外发展；ⅢA期：肿瘤向邻近组织扩散，局部有（无）淋巴结侵犯，但无盆腔侧壁侵犯；ⅢB期：肿瘤侵犯盆腔侧壁；Ⅳ期：肿瘤向远处转移扩散。
2 CT表现结果
2.1 肠壁增厚、肠腔肿块、肠腔狭窄 本组15例均有肠壁不同程度增厚，其中2例为肠壁局限性增厚，局部向肠腔内隆起。10例为肠壁环形或不对称性增厚，致肠腔狭窄。3例肠壁增厚达3～5 mm以上，形成软组织肿块，肠腔闭塞。
2.2 肠外浸润扩散 9例见直肠周围浸润，直肠周围脂肪间隙模糊不清或消失，见条索状、斑片状、结节状影。2例侵犯膀胱，见浸润部膀胱壁增厚毛糙，直肠膀胱陷凹脂肪间隙消失。1例侵犯宫颈，宫颈部增大，脂肪间隙密度增高模糊不清。
2.3 淋巴结转移 9例诊断盆腔淋巴结转移，多数淋巴结直径<10 mm，部分直径>10 mm，可呈簇状，其中2例伴有腹膜后淋巴结肿大并融合成团块状。术后病理发现1例假阳性，为炎性肿大淋巴结；4例为正常大小淋巴结已发生转移，而CT显示假阴性。
2.4 15例直肠癌CT分期 Ⅱ期2例；ⅢA期6例（术后病理证实其中1例为假阳性的直肠周围浸润，另1例误将血管影认为是肿大之淋巴结，均将Ⅱ期错划为Ⅲ期），ⅢB期5例（1例误判有盆壁浸润而将ⅢA期错划为ⅢB期）；Ⅵ期2例。分期准确率为80%。
3 讨论
3.1 直肠癌术前CT检查的作用与价值 直肠癌经临床直肠指诊及镜检即能确诊，病检还可确定病理类型，但由于CT具有较高空间及密度分辨率，图像直观，能清楚、全面显示肿瘤的完整形态、部位、大小，了解癌肿对周围组织器官有无侵犯及侵犯的范围、程度，了解有无淋巴结肿大转移，根据检查结果还能做出较准确的CT分期，为临床治疗方案的确定及手术术式的选择提供较可靠的依据，为预后做出评估。可见，CT的这些优势是其他检查方法所不能比拟的。
3.2 正确的检查技术是准确诊断的基础 正确的检查技术对直肠癌的诊断、准确分期至关重要。要求肠道必须排空，肠腔需要适度扩张，肠腔与肠壁应有适宜的对比度，本组病例清洁肠道后采用生理盐水保留灌肠扫描，部分病例行增强扫描，取得了满意的效果，诊断符合率100%，分期准确率80%。
3.3 直肠癌CT诊断中应注意的问题 具体有以下几点，（1）关于直肠与CT诊断有关的解剖特点：直肠内有上、中、下3条半月形直肠横襞，其中中直肠横襞大而恒定，位于直肠右前壁，位置相当于直肠外表腹膜返折线水平，明确肿瘤与腹膜返折点的关系对于术前决定手术术式有帮助，具有定位意义；直肠下部的黏膜常可呈现若干条纵形皱襞，在CT横断面上呈锯齿状，诊断中应注意与突入肠内的结节状病变相区别。（2）关于肠周浸润：肠周脂肪受侵，出现条索、斑片状阴影，直肠与周围相邻脏器脂肪间隙模糊、消失，是判断癌肿扩散至肠周及相邻脏器的主要征象，但并不完全可靠，因炎性反应，腹液渗出及放疗后变化均可出现相似改变，诊断中应区别。（3）关于淋巴结转移：淋巴转移为直肠癌常见的转移方式，转移多以<10 mm的小淋巴结为多见，正常大小的淋巴结也可发生转移，而肿大的淋巴结也可能为炎性反应性改变，此外盆腔内的血管影，扭曲的肠影可被误认为是增大的淋巴结，故CT在检出淋巴结转移的敏感性和特异性上并不高。本组5例错判，其中1例为炎性淋巴结肿大，4例为假阴性（术后证实为正常大小淋巴结已有转移）。因此，在判定有无淋巴结转移时，不应仅要注意淋巴结大小，而应综合其他影像学表现综合考虑。此外，增强扫描对判断淋巴结转移是有帮助的。（4）关于CT分期：准确的CT分期对临床治疗方案的选择和预后的估计是有价值的，早期报道的分期准确率达90%，而后期报道只有48%～74%［1］，这可能与早期研究的病例以晚期居多有关。本组病例分期准确率为80%，我们认为与本组病例以Ⅲ、Ⅳ期居多有关。目前一致认为CT对Ⅰ、Ⅱ期的估计不及对Ⅲ、Ⅳ期的准确，此点应引起注意。
【参考文献】
1 周康荣.腹部CT.上海：上海医科大学出版社，1996，150，152.
2 许达生.临床CT诊断学.广州：广东科学技术出版社，1998，299.
作者单位：610081 四川成都，四川省建筑医院放射科