排粪造影的影像学表现及临床研究综合分析

【摘要】  目的 探讨排粪造影过程中的影像学表现及临床研究综合分析。方法 采用排粪造影六张法摄片观察直肠形态学上的改变，进行动、静态观察的影像学表现。结果 比传统钡灌肠、临床指诊及结肠镜检查更为敏感和准确，为临床治疗提供了可靠证据。通过排粪造影的静—动态时形态学上的变化更有效地显示该部的器质性病变和功能异常。结论 出口梗阻型排粪障碍是一组不同的直肠肛门病变的综合表现，其临床症状和病变的程度及时间成正比，结合临床病史、症状及体征对排粪造影的影像学改变进行分析、研究，可以对绝大多数患者做出明确诊断。特别是用于出口梗阻型便秘具有独特的影像学诊断价值，具有很好的临床效果。

【关键词】  排粪造影；影像学表现；临床研究

      Clinical comprehensively analysis on the imaging of defecography

    XIAO Kui，XU De-fu，HUANG Yong-qing，et al.Department of Radiology，Changji People’s Hospital，Xinjiang 831100，China

    ［Abstract］ Objective To explore and comprehensively analyse the imaging of defecography.Methods Six photographs of defecography were used to observe recltun morphological changes and dynamic and static imaging.Results Compared to the traditional barium clyster，clinical digital examination and colonoscopic examination，defecography is more sensitive and accurate to provide the reliable evidences for the clinical treatment.The static-dynamic changes of defewgraphy in morphology more effectively revealed that the organic diseases and dysfunction.Conclusion The outlet obstructive defecation disorder is the general symptoms of kinds of anorectal diseases，whose clinical symptoms are related positively to the degree and duration.Most patients with this disease can be diagnosed firnly by clinical history，symptoms and physical signs combined with defecographic imaging，which has fine clinical eflect especially to this disease.

    ［Key words］ defecography;imaging;clinical analysis

    目前排粪造影已在内地开展，但新疆尚属首次。排粪造影是对肛门直肠在排粪时一系列的形态学上的改变进行动、静态观察的影像学检查方法［1］。该方法能很好地显示直肠及肛门部位的器质性和功能性病变，为临床选择最佳的治疗方法和手术方式提供了有力的影像学依据，并能有效地评估手术结果。笔者对临床上有各种排粪障碍的患者进行排粪造影检查，至今已检查患者280例，现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组患者280例，年龄6～81岁，平均44.6岁，男26例，女254例，均有排粪障碍。临床主要表现为便秘205例，肛周疼痛42例，直肠外脱垂28例，液体粪便失禁5例。

    1.2 检查及测量方法

    1.2.1 检查用装置 采用自制排粪桶及西门子AXIOM-IconosR200型X线诊断机，在电视透视下观察DR采集图像。

    1.2.2 检查前准备 检查前12～20 h视患者年龄、体质状况及便秘程度用番泻叶5～15 g冲服清洁肠道，并在检查前1～2 h口服硫酸钡混悬剂100 ml以显示小肠。

    1.2.3 造影剂 我们用70%W/V硫酸钡混悬剂300～500 ml，加入面粉50 g搅匀使造影剂接近稀便性状备用。

    1.2.4 检查方法［2］ 首先行钡剂灌肠，在透视观察下将上述造影剂经肛管注入结肠达脾曲，然后让患者左侧位坐在排粪桶上，透视下调整体位使左右股骨重叠，显示骶尾骨及耻骨联合，嘱被检者排粪，结合电影回放分别取六张在排粪过程中不同时段的X线影像：（1）侧位静坐充盈像；观察直肠静态充盈像并测量肛直角、肛上距、骶直间隙等。（2）侧位力排初始像；观察直肠运动起始过程和耻直肌运动及肛管排放状况。（3）侧位力排终末像；观察直肠动态充盈并测量肛直角、肛上距及直肠肛管改变。（4）侧位力排黏膜像；观察直肠黏膜形态位置及改变情况。（5）正位静坐黏膜像；测量静坐肛管长度及肛管直肠相对关系。（6）正位力排黏膜像；测量力排肛管长度及肛管直肠相对关系。以上六张照片已能很好地显示排粪动作由静—动态改变的全过程，再经过测量可以得出比较客观准确的诊断。国内外资料所提到的强忍像，因患者较难配合，故在本组检查中一般不采用，仅在肛门失禁的患者中采用。在影像摄取方面，根据直肠肛门的解剖生理特点和排粪时的影像学特征常规摄取直肠静坐充盈像，力排初始及终末充盈像，力排黏膜像，正位静坐、力排黏膜像等六张X线相片，结合电影回放观察功能性变化，可得到满意诊断的结果。

    1.2.5 测量方法 应用卢式测量方法及检查标准，在侧位静坐和力排终末充盈像的照片上做出耻尾线、肛直角、肛上距、肛管长度、乙耻距和小耻距、骶骨及骶尾骨曲率和直肠骶前间距以及小肠的相对位置，主要测量肛直角、肛上距、肛管长度，其他各项正常的不予报告。同时对异常改变进行测量：直肠前突的深度；直肠黏膜脱垂的位置，直肠内套叠的位置、深度、壁厚，直肠脱垂的大小、长度，耻骨直肠肌痉挛切迹的深度和长度，以及其他能发现的异常改变。

    2 结果

    本组病例中会阴下降152例（54.3%），直肠前突159例（56.8%），直肠内套叠98例（35.0%），直肠黏膜脱垂131例（46.8%），盆底痉挛综合征42例（15.0%），直肠外脱垂28例（10.0%），耻骨直肠肌肥厚症17例（6.1%），直肠排空不全14例（5.0%），直肠孤立性溃疡4例（1.4%），肛管功能不全2例（0.7%），乙状结肠癌1例（0.36%），直肠癌2例（0.7%），骶直分离3例（1.1%），盆底疝1例（0.36%），肛瘘1例（0.36%），肛门瘢痕狭窄1例（0.36%），便秘做乙状结肠术后复查2例（0.7%），测量数据均正常者4例(1.4%)。

    以上各种病变多是合并存在的。合并有两种病变的患者有68例（24.3%），合并有三种病变的患者有165例（58.9%），合并有四种或四种以上病变的患者59例（21.1%）。其中最多的合并病变为：会阴下降+直肠前突+直肠内套叠或直肠黏膜脱垂，总共计185例（66.1%）。280例排粪造影检查结果，见表1。 表1 280例排粪造影检查结果（略）

    3 影像学表现及分析

    其中280例做排粪造影发现有异常X线征象276例，阳性率为98．6％，包括以下几个方面。

    3.1 会阴下降（PD） 力排时肛上距≤30 mm，经产妇≤35 mm者。多数伴有其他异常，称会阴下降综合征。

    3.2 直肠前突（RC） 152例，女性多见，直肠远端呈币袋突向前方(阴道)，直肠壶腹部远端呈囊袋状突向前方深度6 mm者。依前突深度分三度，轻度：6～15 mm；中度：16～30 mm；重度：＞31 mm和伴有其他异常。

    3.3 盆底痉挛综合征（SPFS） 用力排粪时盆底肌肉收缩而不松弛，力排时肛直角不增大，且多出现耻骨直肠肌痉挛压迹（PRMI），即可诊断SPFS。SPFS分四度，Ⅰ度：肛直角静坐正常，力排90°；Ⅱ度：肛直角静坐、力排均90°；Ⅲ度：肛直角大部90°，力排90°伴PRMI及PD；Ⅳ度：静坐、力排肛直角均90°并伴有PRMI及PD。

    3.4 耻骨直肠肌肥厚症（PRMH） 该症是便秘的主要原因之一，主要表现为肛直角变小、肛管狭长、造影剂排出很少或不排，且出现搁架征。搁架征是指肛直角在力排时没有变化或变化很小，肛管直肠移行部像搁架在一个平台上无法伸展，此为耻骨直肠肌肥厚所致。

    3.5 直肠内套叠（IRI） 又称直肠隐性脱垂，本组98例，增粗松弛的黏膜在直肠内形成环状套叠有两种情况：直肠内黏膜套叠和直肠内全层套叠。直肠黏膜脱垂在直肠内形成厚约3 mm的环形套叠者为直肠内黏膜套叠，厚度超过5 mm者应考虑为全程套叠。依IRI的发生部位可分为直肠近段、远段套叠和直肠套入肛管3种情况，有的为多重套叠（图1略）。

    3.5.1 内套叠的测量 （1）套叠深度，套叠入口至其顶端的距离；（2）套叠厚度，套叠环内外层间宽度；（3）套叠顶端至肛门口的距离。

    3.5.2 直肠内套叠（IRI）的分度 一度：皱襞深3～15 mm；二度：16～30 mm；三度：>31 mm或多发多重或厚度达5 mm者；四度：直肠脱垂。

    3.6 直肠前壁黏膜脱垂（AMP） 131例;增粗松弛的直肠黏膜于肛管上部前方，造影时该部呈凹陷状，而直肠肛管结合部后壁光滑连续（图1）。

    3.7 内脏下垂（SP）和盆底疝 盆腔脏器如小肠、乙状结肠等的下缘超过耻尾线即为SP。力排时小肠或（和）乙状结肠疝入直肠子宫陷凹或直肠膀胱陷凹内即成小肠疝（EC）或（和）乙状结肠疝（SC）。

    3.8 骶直分离（S-RS） 力排时S3水平处骶直间距>20 mm且直肠近段向前下移位并折曲成角。S-RS常合并其他异常，以RC、IRI、PD、SP较常见。

    3.9 孤立性直肠溃疡综合征（SRUS） 本症为慢性、非特异性良性疾病，可能与直肠内套叠和耻骨直肠肌异常收缩有关。溃疡多为单发，大小数毫米至数厘米，形态不一，多较表浅。

    3.10 内括约肌失弛缓症 便秘者在排粪时肛管不开或难开，用力排粪也不排或少量排出钡剂，而肛直角、肛上距等均正常，认为该症是肛管神经肌肉运动功能障碍。手术切除内括约肌效果良好。

    3.11 直肠外脱垂（ERP） 直肠脱垂于肛门外形成大小不等、长度和形态不一的肛门脱垂物。

    3.12 多个征象复合存在 不少患者有多个征象复合存在，如盆底痉挛合并直肠前突、黏膜内套叠合并前突等。280例中4例测量各项均为阴性，静坐、提肛、力排时，肛直角呈扩大—缩小—变大的规则变化，直肠管壁光整，排空迅速，符合正常。

    3.13 子宫脱垂与后倾 此病系妇科常见病，当排便时由于腹压增加促使子宫后倾明显压迫直肠引起便秘。正常宫体可前后活动而宫颈固定，分娩伤、多产、产后及子宫支持组织劳损，绝经后骨盆内筋膜及肌肉萎缩或松弛，长期加腹压排便而致子宫脱垂及后倾，其程度与排便困难呈正比。

    3.14 便秘做乙状结肠切除术 术后复查2例，2例疗效均不理想，排粪造影检查并均有两种以上病变，同时判断手术疗效情况。

    3.15 其他 （1）应注意鉴别与排除盆腔、直肠的占位性病变。（2）肛门部手术、会阴部外伤、骶尾骨骨折均可致肛管或直肠部瘢痕、狭窄、扭曲、偏歪甚至于出现假憩室。（3）部分肛周脓肿、肛瘘患者可显示脓肿、瘘管的部位、数目、深度、大小、形态和走向。（4）骶尾骨异常对会阴、盆底功能和排粪均有影响，骶尾骨过曲可引起排粪困难；骶尾骨反曲易致会阴下降和内脏下垂。

    4 讨论

    排粪造影经多年的临床应用和改进，尤其是第二军医大学长海医院卢任华等的改进、完善，已成为一种检查直肠肛门病变的简单有效的X线诊断方法。传统的直肠肛门部位的影像学检查有钡剂灌肠、气钡双对比造影、瘘管造影等项。这些检查只能显示在直肠静止状态下的影像学表现，而排粪障碍很多是因为功能异常或功能性疾病引起的机械性因素造成。功能性异常只有在发挥功能时才能表现出来，所以用传统的X线检查方法或结肠镜检往往不能检出病变。排粪造影则是根据患者在排粪时直肠肛门在静—动态时形态学上的变化来显示该部的器质性病变和功能异常。检查时需清空结肠内的积粪。笔者认为仅需清空结肠内积粪而不必过分地清洁肠道以尽量保持直肠肛门的内环境和生理状态，更有利于显示排粪时的改变，所以口服少量缓泻剂即可达到目的。

    在检查中本组有14例患者在排粪终末直肠内积钡较多，直肠虽充盈而患者已无便意感，继续用力亦无法排出积钡，以致无法观察直肠黏膜，称为直肠排空不完全。有关文献认为直肠排空不完全也是排粪障碍的一种影像学表现，表明患者直肠膨胀感减低，可能和直肠感觉神经的病变有关。14例直肠排空不完全患者年龄为6～81岁，平均48.3岁，其中有9例患有糖尿病，有报道说直肠感觉神经受损在糖尿病患者中很常见，应继续关注其相关性。排粪造影在出口梗阻型疾病的诊断中有重要价值。以往的钡灌肠和内镜检查都是患者在静态下进行观察，因此很多功能性出口梗阻疾病较难发现。笔者注意到本组很多RC、IRI、PD、SPFS等在静坐时观察也未见异常，因此出口梗阻有赖于动、静态结合的排粪造影检查，对此很多学者已达成共识。本组22例功能性出口梗阻通过排粪造影都能做出诊断。异常表现主要在力排像上。因此笔者认为在排粪造影全面观察各个环节的同时，也应重点观察力排像时是否有异常。功能性出口梗阻疾病病因复杂，常合并有器质性病变，常为2、3种甚至4种异常合并存在。本组12例RC无一例是单独存在的，最多时1例合并3种异常。由于临床对各种病变治疗方法不同，如RC＋IRI的手术，在封闭前突盲端的同时必须同时处理黏膜脱垂，否则疗效不佳。排粪造影主要任务不仅是发现出口梗阻的原因，也是发现是否有合并症的存在。

    排粪造影在器质性出口梗阻方面的运用没有功能性出口梗阻那么广泛。文献报道多用在直肠癌术后肛门的控便及排便功能观察以及肛瘘、肛周脓肿等肛周疾病的观察。本组3例先天性巨结肠，在常规钡灌肠中只发现扩张结肠，而后进行排粪造影，力排像可清楚见到痉挛肠段及其上方移行扩张的肠管，因此疑巨结肠症的病例在常规钡灌肠时如没有发现痉挛段，建议行排粪造影以减少漏诊或误诊。

    在讨论本组病例时笔者认识到出口梗阻型排粪障碍是一组不同的直肠肛门病变的综合表现。其临床症状和病变的程度及时间成正比，结合临床病史、症状及体征对排粪造影的影像学改变进行分析、研究，可以对绝大多数患者做出明确的诊断。排粪障碍在人群中较普遍，采用排粪造影六张摄片法是直观显示排粪障碍的性质、位置和病理改变的检查方法，具有很大的临床应用价值，可以为治疗提供确切的依据，也是检查手术效果的有效的检查方法。而且该检查无痛苦，易被患者接受，使用设备简单，操作方便，值得在广大基层医院推广。

【参考文献】
  1 卢任华.排粪造影的临床应用.中华放射学杂志，1990，24:170.

2 卢简言.排粪造影六张摄片法的临床应用和效果.福建医药杂志，2001，13(2):113-114.

作者单位：1 831100 新疆昌吉，昌吉州人民医院放射科 2 新疆昌吉，昌吉市人民医院放射科 3 福建福州，福建医科大学附属协和医院放射科