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【摘要】 目的 探讨覆膜食管支架治疗食管癌性狭窄及食管气管瘘的临床价值及食管支架置入术并发症的防治。方法 在X线透视引导下，对42例晚期食管癌性狭窄患者、3例食管癌性狭窄并食管—支气管瘘伴双下肺感染患者，3例食管癌术后复发吻合口狭窄患者置入镍钛记忆合金覆膜支架。结果 48例患者先后放置了52个支架，均一次性置入成功。48例患者均有不同程度胸痛不适，有7例支架再狭窄，其中3例单纯行支架内球囊扩张，4例于原支架上端内部分重叠再放置一支架。有1例出现支架移位。所有病例均未出现食管破裂、穿孔、食管血肿或大出血等严重并发症，术后患者进食能力提高，食管气管瘘闭合。结论 覆膜食管支架置入术是中晚期食管癌性狭窄简单、安全、有效的姑息治疗方法，能提高患者的生活质量，延长患者的生存期。
【关键词】 食管癌；覆膜食管支架；食管狭窄；食管气管瘘；并发症
食管癌是我国常见的消化系统恶性肿瘤，发生率在我国仅次于胃癌。大多数患者就诊时已失去外科手术机会且术后复发率较高。由于恶性肿瘤的浸润性生长，患者进行性吞咽困难，或并发食管气管瘘、严重影响营养的摄入，很快出现恶病质，直接危及患者的生命。解决患者进食是进一步放化疗治疗的关键，覆膜食管支架置入术是目前对不能手术切除或不愿手术的患者最简单、最有效的治疗方法。我院近3年先后对48例患者放置覆膜食管支架治疗，取得了良好疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例48例，男38例，女10例；年龄38～89岁，平均62.7岁。晚期食管癌性狭窄42例，其中上段食管癌8例、中段食管癌17例、下段食管癌13例、贲门癌4例；食管癌性狭窄并食管—支气管瘘3例伴双下肺感染；食管癌术后复发吻合口狭窄3例。病程2个月～1年，术前均表现为进行性吞咽困难，有5例不能进水约1周左右，3例进食水后呛咳，所有患者术前均行食管吞钡或碘水造影，了解病变长度、位置及狭窄程度。病变狭窄段长短不一（3～11 cm），狭窄间隙宽窄不等，有3例造影呈盲端，碘水无法通过。
1.2 器材设备
1.2.1 食管支架和器材 选用食管支架为常州佳森医用支架器械有限公司的JS型镍钛记忆合金医用腔道内覆膜支架（型号JSMA），支架长度60～140 mm，直径18～20 mm，食管下端食管癌、贲门—胃底癌或食管癌术后复发吻合口狭窄者选用防反流支架，食管球囊扩张管（球囊直径大小18～20 mm）、支架输送释放系统、牙托、5F导管、0.035 in超滑导丝和180 cm的超硬导丝。
1.2.2 X线机 万东超越2000型X线机。
1.3 术前用药 术前10 min肌肉注射安定10 mg、阿托品0.5 mg或山莨菪碱（654-2）10 mg，1%丁卡因液咽喉部喷雾麻醉。
1.4 操作方法 患者先口服少量碘水行食管造影，做食管狭窄段上下端体表标记，在透视下先将5F导管在超滑导丝引导下经口咽食管过狭窄段进入胃内，交换入超硬导丝，引入球囊导管扩张狭窄段，每次扩张时间约30 s，间歇30 s再次扩张狭窄段至球囊直径2/3左右，撤出球囊，再引入支架输送释放系统于狭窄段准确释放支架，支架在食管内自行膨胀。再视支架扩张程度决定是否行支架内球囊扩张。退出导丝后口服碘水造影观察支架展开情况和碘水通过情况。患者返回病房进行预防感染、止血、抑酸药物、支持、对症治疗3～5天后出院，嘱患者术后禁食水24 h，24 h后进流质，48 h后进软食，之后视情况实施放化疗。
1.5 随访 术后随访3～20个月。
2 结果
2.1 支架置入及症状改善情况 本组48例次患者先后放置了52个支架，除1例食管贲门癌患者术后出现支架移位，后来经胃镜取出，其余均一次性置入成功，成功率98.1%。支架病变段直径展开12～18 mm，术后5～7天复查支架均完全展开。48例患者中有7例患者支架置入术后5～7个月出现再狭窄，其中3例单纯行支架内球囊扩张，4例于原支架上端内部分重叠再放置一支架。2例贲门癌及3例术后复发吻合口狭窄患者放置的防反流支架瓣膜功能正常，未出现反流征象。有4例支架置入时其上端出现假会厌溪征，随访2～4周，有3例假会厌溪征消失，1例明显减轻。3例并食管—支气管瘘的患者支架置入术后瘘口立即封堵，经抗炎治疗肺部感染得以控制。所有患者进食能力明显提高。
2.2 并发症
2.2.1 胸痛及异物感 为最常见的并发症，出现率100%，常见于球囊扩张时及放置支架后5天～2周内，胸痛多为轻至中度胀痛，一般不需要处理。有5例患者疼痛剧烈，需口服或肌注吗啡类药物缓解。1例食管中下段癌患者支架置入后支架下端正常食管发生痉挛疼痛，造影剂通过缓慢，经解痉治疗3天后痉挛解除、疼痛缓解，造影剂顺利通过。1例上段食管癌支架上端达第7颈椎下缘，未出现严重异物感。所有患者均出现咽部损伤不适症状，3～5天后消失。
2.2.2 支架移位、滑脱及支架再狭窄 本组病例出现1例支架移位。有7例患者支架置入术后5～7个月出现再狭窄，其中3例单纯行支架内球囊扩张，有4例于原支架上端内部分重叠放置一支架，以恢复其吞咽功能。7例再狭窄患者均经胃镜检查，其中有5例为肿瘤侵犯、复发所致，有2例为炎性狭窄。
2.2.3 并发症 未出现食管破裂、食管穿孔、食管血肿或大出血等严重并发症。
2.3 生存期 本组患者支架置入后，进食明显好转，生活质量明显提高。术后随访3～20个月，48例病例中有10例进行了放疗、化疗,其中6例生存8～18个月，平均11.4个月，4例仍在随访观察中；38例因经济原因未继续治疗，其中17例生存5～13个月，平均8.1个月, 21例仍在随访观察中。患者死因为肿瘤转移或多器官功能衰竭。
3 讨论
1983年Frimberger［1］首先用自张式螺旋状金属支架对食管恶性狭窄进行治疗。在1990年Domschke［2］采用网织状自张式金属支架对食管狭窄病例进行成功的治疗。由于食管癌患者的主要临床症状是进行性吞咽困难、消瘦、恶病质等，置入覆膜支架解决患者的饮食问题是治疗的关键第一步，提高患者的身体体质，为进一步治疗提供有力的保证，进而提高患者的生活质量，延长其生存期。
3.1 支架的选择 无论中晚期食管癌是否合并食管气管瘘或食管纵隔瘘,均宜首先选用覆膜支架,其优点:（1）有效解决癌肿所致的食管狭窄;（2）有效阻止肿瘤向管腔内生长,防止再狭窄;（3）有效地堵住食管气管瘘或食管纵隔瘘［3］。为防止支架移位，宜选用喇叭口形或球形口支架；食管下端食管癌、贲门—胃底癌或食管癌术后复发吻合口狭窄置入的支架下端位于胃内者，宜选用防反流支架，以减少术后反流性食管炎的发生。支架长度一般超过病变两端各2 cm为宜，以免癌肿组织沿支架外壁纵向生长到支架端口后再次引起食管腔狭窄［4］。
3.2 导丝通过狭窄段是支架置入术成功的前提和关键 支架置入可以在X线透视引导下或内镜引导下实施，但内镜下难以准确确定狭窄段的范围，透视下更简便、准确。导丝是否通过狭窄段或闭塞段，是支架置入术能否成功的前提和关键［5］。操作时手法要轻柔，利用导丝、导管操作技术，用导丝软头寻找狭窄的间隙，通过并送入胃内，引导导管通过狭窄段进入胃内。对于闭塞段可将导丝前端在盲端内盘曲，将导管向前推进，使导丝弯曲弧形端钝性进入潜在的间隙通过闭塞段进入胃内。这样可避免导丝头穿通食管壁形成假道或经瘘口插入气管、纵隔内而置入支架引起严重并发症。交换入硬导丝后，要始终保持导丝头盘曲在胃内，以免在沿导丝送入球囊导管或支架释放器时，导丝从狭窄段滑脱，或导丝过短缺乏支撑力而送入球囊导管或支架释放器发生困难。
3.3 覆膜食管内支架治疗食管瘘 使用覆膜食管内支架治疗食管瘘（包括食管气管瘘、食管纵隔瘘、食管胸腔瘘）合并食管狭窄，能起到建立通畅的进食通道和隔绝食管瘘口的作用，解决进食梗阻和呛咳问题［6］。由于瘘口被堵塞，患者进食后体质增强，原有呼吸道、肺内、纵隔、胸腔感染等并发症在短期内可治愈。置入支架时，注意覆膜应超过瘘口位置1 cm以上，以防食物从支架两端无覆膜区沿支架外壁进入瘘口，而不能解决进食呛咳问题或影响瘘口的愈合，因此主张选用全覆膜食管内支架治疗食管瘘。
3.4 并发症及其预防 支架置入术后的并发症有胸痛及异物感，支架移位、滑脱及支架再狭窄，反流性食管炎，食管破裂、食管穿孔、食管血肿或大出血等并发症［7］。
3.4.1 胸痛及异物感 为最常见的并发症，本组出现率100%，其原因与支架膨胀使局部黏膜炎性水肿或受压有关，患者采用半卧位或侧卧位可减轻疼痛，一般不需要特殊处理，3～5天后消失。
3.4.2 食管破裂、穿孔、食管血肿或大出血等 为支架置入术最严重并发症，本组未出现，主张在球囊扩张时要适度，尤其是狭窄严重的病例，扩张时球囊腰蜂不要完全展开，特别是食管癌术后吻合口狭窄的病例，可轻微预扩张，置入支架后在支架内扩张，球囊腰蜂直径展开一半即可，自膨支架会缓慢自行展开，可避免食管撕裂穿孔、大出血等严重并发症的发生。
3.4.3 支架移位、滑脱 为术后较严重的并发症，多与进食不当或支架与食管嵌合不力等因素有关。首先术前测量准确病变食管的长径、宽径以选择大小适当的支架，术后向患者作好饮食指导：（1）因支架为镍钛记忆合金制成，遇冷易收缩变形，引起支架移位，所以术后绝对禁忌冰冷食物；（2）术后切忌进食过急或暴饮暴食，避免进食黏性及长纤维食物。本组发生1例食管贲门癌患者支架移位，后经胃镜取出，其原因是狭窄段过短，支架外壁与食管嵌合不力而不能固定。
3.4.4 支架再狭窄 支架置入术后的再狭窄是临床上的难点，支架置入术后应劝告患者继续进行放、化疗，因支架只起一个通道作用，癌肿组织会继续过度生长，使支架中间挤压变窄或向支架两端生长超过裸露部分长入管腔内引起再狭窄，或由于吞咽引起的食管向下的蠕动与支架上端反复发生的剪切运动而产生的慢性炎性狭窄。对于前者往往要在其狭窄端部分重叠加放支架或用激光、微波等切割增生的癌组织，后者可用球囊扩张术。本组7例再狭窄患者有5例为肿瘤侵犯、复发所致，有2例为炎性狭窄。所有再狭窄患者均用球囊扩张，其中4例于原支架上端部分重叠再放置一短支架。支架置入术后进行放射治疗、化疗是防止再狭窄的重要措施。
3.5 生存期 覆膜支架置入后解决了患者的进食问题，患者的身体素质提高，抵抗力增强，才能承受放疗、化疗，阻止癌组织的扩散。本组48例病例中有10例进行了放疗、化疗,其中6例生存8～18个月，平均11.4个月，4例仍在随访观察中；38例因经济原因未继续治疗，其中17例生存5～13个月，平均8.1个月, 21例仍在随访观察中。但都比未行支架置入的中晚期食管癌患者3～5个月的自然生存期长。
覆膜食管支架置入术是中晚期食管癌简单、安全、有效的姑息治疗方法，在改善患者的进食能力和提高营养状况下，应结合放疗、化疗，才能提高综合疗效，提高患者的生活质量，延长患者的生存期。
【参考文献】
1 Frimberger E.Expanding spirala new type of prosthesis for the palliative treatment of malignant esophageal stenoses.Endoscopy,1983,15:213.
2 Domschke W.Self-expanding mesh stent for esophageal cancer stonosis. Endoscopy,1990,22:134.
3 杨仁杰,张宏志,黄俊,等.被覆支架成形术在食道癌姑息治疗中的作用.中华放射学杂志,1995,27（7）:641-646.
4 韩新巍,吴刚,李冻,等.食管纵隔瘘:食管覆膜支架与经鼻经食管引流管置入治疗.介入放射学杂志,2005,14:167-170.
5 曹德华,钱家新,黄裕宏,等.自制X线显影尺在食管内支架置入术中的应用.实用放射学杂志,2000,16（2）:111.
6 高雪梅,韩新巍,吴刚.食管癌性重度并狭窄食管气管瘘的内支架置入治疗.介入放射学杂志,2005,14:153-155.
7 君辉,胡大武,王光建,等.国产被覆支架治疗食管恶性狭窄疗效观察.实用放射学杂志,2003,19（2）:377.
作者单位：401520 重庆，重庆市合川区人民医院影像中心