点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨16层螺旋CT在急性胰腺炎的应用及诊断价值。方法 73例经手术病理和（或）临床证实的急性胰腺炎CT资料，就CT表现、分型和诊断价值加以分析。结果 73例急性胰腺炎患者中，CT诊断为急性胰腺炎71例（97.3%），急性水肿型47例（64.4%），急性出血坏死型24例（32.9%），漏诊2例（2.7%）。结论 16层螺旋的出现，极大地提高了急性胰腺炎的检出率和诊断正确率。
【关键词】 体层摄影术，螺旋计算机；急性胰腺炎
Clinical application of 16-slice helical CT in acute pancreatitis
LI Qing-song.Department of Radiology.The First Hospital of Fangshan District,Beijing 102400，China
［Abstract］ Objective To explore the diagnosing values of sixteen-slice helical CT for acute pancreatitis.Methods 73 patients proved by surgical pathology and clinic were examined by sixteen-slice helical CT.Sixteen-slice helical CT findings,classification and severity of acute pancreatitis were assessed.Results All the 73 cases were correctly diagnosed by sixteen-slice helical CT with accurate diagnosis rate of 97.3%（71/73）.Acute edematous pancreatitis was 47 cases （64.4%）.Acute hemorrhagic necrosis of pancreas was 24 cases（32.9%）.Whereas the misdiagnosis rate was 2.7%（2/73）.Conclusion With the clinical application of the sixteen-slice helical CT,the detection and diagnosis of acute pancreatitis has been greatly improved.
［Key words］ tomography,spiral computed;acute pancreatitis
急性胰腺炎（AP）是一种常见的急腹症，按病理分类可分为水肿型和出血坏死型。水肿型病情轻，预后好；而出血坏死型则病情险恶，死亡率高，不仅表现为胰腺的局部炎症，而且常涉及全身的多个脏器［1］。但是有很多患者发病时，由于临床表现不典型或为其他疾病症状所掩盖，造成误诊而延误治疗。16层螺旋CT与常规CT相比具有更高的速度、更好的稳定性、更薄的准直器及更大的容积。16层螺旋CT达到各向同性的特征，可以在三个断面上获得清晰的容积图像，进行高质量的曲面重建、多平面重建等，并能进行功能性的CT灌注检查。这些新的技术的应用，极大地提高了CT对急性胰腺炎诊断和鉴别诊断能力。本文对73例16层螺旋CT检查和临床资料完整的急性胰腺炎的病例进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集73例经手术病理和临床证实的AP病例，男35例，女38例，年龄31～78岁，平均56.3岁。患者发病后就诊时间2～48 h，多以急性上腹痛、恶心、呕吐、腹胀等症状就诊。实验室检查：血、尿淀粉酶升高62例（84.9%）。
1.2 CT检查 发病3天内进行，使用GE Highspeed 16层螺旋CT机，平扫和增强扫描，若临床怀疑AP，不做胃肠道处理。使用高压注射器以3～4 ml/s的流速静脉注射碘海醇（350 mgI/ml）100 ml，行上腹部三期扫描，包括动脉期（25～35 s）、门静脉期（50～60 s）及延时期（90～120 s）扫描。常规使用薄层扫描，最大准直器不超过2.5 mm，任何时候都可以进行回顾性的重建薄层图像进行3D重组，其中胰胆管CT成像从肝脏和胰腺的实质期重建图像上采用曲面重建（CPR）、容积重建（VR）或最小密度投影（MinIP）重组，有助于显示胰管和胆管，有助于胰腺周围结构的观察。观察胰腺大小、形态、密度、边缘及胰腺周围、胸腹腔有无液体等情况。在CT图像上，根据Balthazar分级将AP分为5级［2］。A级：胰腺及胰周脂肪显示正常。B级：胰腺局限或弥漫性肿大（包括轮廓不规则密度不均匀胰内小灶性积液和胰管扩张），没有胰周脂肪炎性改变。C级:有胰腺本身异常伴有胰周脂肪炎性改变，无积液征象。D级：胰周有一个间隙积液。E级：胰周有两个或多个间隙积液，或在胰内或胰周有气泡。将A、B、C级归于水肿型AP，D、E归于出血坏死型AP。
2 结果
73例AP CT分级：A级2例，B级21例，C级26例，D级15例，E级9例，CT诊断AP 71例（97.3%），水肿型AP 47例（64.4%），出血坏死型AP 24例（32.9%）。误诊2例（2.7%）。胆囊结石和（或）胆管系统结石25（34.2%），6例有暴饮暴食及饮酒史（8.2%）。
3 讨论
AP是临床常见急腹症，是一种胰腺急性的、主要是弥漫的炎性过程，其发病机制较为复杂，至今尚未完全清楚［3］，一般认为此病系由胰酶被激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性化学性炎症，也有学者认为本病与循环、免疫因素有关。往往有多种因素参与,疾病发展过程中又有新的因素加入,使病情更加复杂。在正常情况下，胰液中的酶原不具活性，只有在十二指肠内被激活后才有消化功能。在致病因素存在时，各种胰酶将通过不同的途径提前在胰管或腺泡内被激活，各种蛋白酶和脂肪酶将产生局部和全身损害，在局部对胰腺及其周围组织产生自身消化，造成胰腺及其周围组织广泛充血、水肿，甚至出血、坏死，并在腹腔和腹膜后渗出大量的液体。大量胰酶及其有毒物质被腹膜吸收可导致心、脑、肝、肾等器官的损害，引起多器官功能障碍综合征。多数学者认为与胆道疾病和饮酒有关。国内报道本病约占40%～50%，以胆道疾病（胆系感染、胆系结石、胆道蛔虫）、酗酒、暴饮暴食等为主要病因，其次为外伤或手术所致［4］。本组胆系结石25例（34.2%），6例有暴饮暴食及饮酒史（8.2%）。
AP病理变化从水肿到出血坏死等一系列改变，通常将其分为急性水肿型和出血坏死型两种。水肿型最多见，表现为间质充血、水肿和炎性细胞浸润为主，血管变化不明显。出血坏死型少见，比水肿型严重，其基本病变为胰腺实质的坏死，血管损害引起水肿、出血和血栓形成，脂肪坏死和伴随的炎症反应。由于胰液外溢和血管损害，部分病例可有胸腔积液、腹水和心包积液［5］。CT广泛应用于胰腺疾病的诊断，其图像清晰，影像层次丰富，是判断疾病及其并发症十分有力的工具，特别是动态增强扫描，不仅有利于发现胰腺实质内的坏死灶水肿区，而且还有利于判断胰周的情况。增强扫描对坏死区的大小形态和范围的显示是其他诊断方法无法比拟的。Balthazar等根据胰腺实质坏死程度和胰周侵犯的CT征象提出的分级方法，将AP分为5级，可以较准确地反映CT影像的早期预后价值。水肿型AP在CT上主要表现为胰腺存在不同程度的肿大，边缘可见胰腺包膜的掀起，胰周的少量积液等。虽有少数可在CT检查时无明显的异常征象出现，其诊断主要依靠临床和实验室检查，但出血坏死型AP在CT检查时均可见到比较明显的表现，主要表现为胰腺的明显肿胀，其内密度不均匀，胰周和腹腔内有明显的渗出和积液，特别是胰腺组织内的坏死灶，早期表现为小斑片状的低密度区，边缘欠清晰，在增强后小的低密度灶可显得更为清晰。严重的可在胰腺内出现大片的不规则坏死灶，胰腺边缘不清，失去正常的解剖形态，常伴有大量的胰腺周围的液体积聚和腹腔内积液，其周围的组织结构可有明显的水肿和炎症反应。多层螺旋CT的动态增强扫描被认为是检测AP的最佳影像学检查方法，是检出胰腺炎时坏死灶的金标准。对AP的诊断和严重程度的评估具有相当高的敏感性和特异性。
许多学者认为CT分级能早期预测AP的严重程度［6，7］，本组资料表明，CT对早期AP具有诊断价值。CT表现异常者占97.3%，仅2例表现未见异常，可能是这些患者胰腺水肿改变太轻，不能产生肉眼所见的胰腺增大改变。与梅其在等［8］报道的83.7%比较准确性明显提高，可能与16层螺旋CT使用有关，因为多层螺旋CT进入临床，在检查技术和临床应用方面均有极大的进步［9］。16层螺旋CT的优势在于多排探测器的应用，伴有相对宽的X线束、窄的准直器以及快的移床速度，与常规螺旋CT相比具有更高的速度、更好的稳定性、更薄的准直器及更大的容积。16层螺旋CT达到各向同性的特征，可以在三个断面上获得清晰的容积图像，进行高质量的曲面重建、多平面重建等，并能进行功能性的CT灌注检查。这些新技术的应用，极大地提高了CT对急性胰腺炎诊断和鉴别诊断能力。本组73例AP中，CT诊断71例，其中水肿型47例（64.4%）（图1），坏死型24例（32.9%）（图2～4）。CT检查被认为是观察胰腺炎的金标准，胰腺体积增大与临床严重程度一致。长期以来，急性胰腺炎疗效观察主要靠临床来估计，没有确切客观的指标，而CT检查可为临床提供形态学依据，并可根据图像做出分型，对其严重程度做出评价，动态观察急性胰腺炎的变化，观察其发生、发展及吸收、消退等情况。
总之，CT检查对急性胰腺炎的评价有重要的作用，特别是16层螺旋CT临床应用极大地提高了急性胰腺炎的检出率和诊断正确率。
【参考文献】
1 吴在德，吴肇汉.外科学，第6版.北京:人民卫生出版社,2004,1199-1209.
2 Balthazar EJ,Ranson JHC,Naidich DP,et al.Acute pancreatitis:prognostic value of CT.Radiology,1985,156:767.
3 Balthazar EJ.Staging of acute pancretitis.Radiol Clin North Am,2002,40:1199-1209.
4 秦保明.胰腺炎.郑州:河南医科大学出版社，1996.
5 陈灏珠.实用内科学,第10版.北京:人民卫生出版社,1998,1649.
6 陈佛来，李洁，李善赢，等.CT扫描对重症胰腺炎早期诊断及预后的评价.中华外科杂志,1991,29:66.
7 应世雄.急性胰腺炎的CT定量诊断.中华放射学杂志,1992,26:123.
8 梅其在，张念察，孙家帮，等.急性胰腺炎的早期CT诊断和预测价值.中华放射学杂志,1995,29:777-780.
9 宗辉，冯晓源，李克.16层螺旋CT在肝胰脾的应用.中国医学计算机成像杂志,2005,11:330-334.
作者单位：102400 北京，北京市房山区第一医院放射科