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【摘要】 目的 探讨经动脉灌注化疗栓塞治疗肝癌（transcatheter arterial chemoembolization,TACE）术后胆汁瘤形成的CT表现和诊断价值。方法 对424例接受TACE治疗的中晚期原发性肝癌患者进行CT随访。结果 发现13例胆汁瘤（13/424，3%），其中6例呈囊状扩张（6/13）,5例呈柱状扩张（5/13）,2例囊状与柱状扩张并存（2/13）,2例CT导向下经皮穿刺胆汁瘤抽吸造影，1例行胆汁瘤内无水酒精硬化术。结论 胆汁瘤是TACE术后并发症，明确诊断有赖于影像学检查，对较大的囊状胆汁瘤或有临床症状者，可行穿刺引流、支架放置和酒精消融术。
【关键词】 原发性肝癌；胆汁瘤；介入放射学；体层摄影术，X线计算机
CT findings and diagnosis value of intra-arterial chemoembolization in the treatment of hepatocellular carcinoma of the bile aneurysm
LIU Yong-gang,LUN Jun-jie,YIN Hao-zhi,et al.Department of Imaging,People’s Hospital of Changle，Changle 262400，China
［Abstract］ Objective To evaluate the CT findings and diagnosis value of the arterial chemoembolization in the treatment of hepatocellular carcinoma （transcatheter arterial chemoembolization,TACE） bile aneurysm.Methods Four hundreds and twenty-two cases of the con-up CT in patients with advanced hepatocellular carcinoma after TACE were observed.Results Thirteen cases （13/424,3%）of bile aneurysm were found,in which 6 cases were cystic （6/13），5 cases were cylindrical dilatation （5/13）,2 cases of both cylindrical and cystic （2/13），2 cases of CT-guided percutaneous aspiration of bile tumor imaging,1 case of bile intratumoral ethanol sclerotherapy.Conclusion Bile aneurysm is one of TACE postoperative complications.Diagnosis depends on imaging examination，to the larger cystic tumor or patients with clinical symptoms,may drainage,stent and alcohol ablation.
［Key words］ hepatocellular carcinoma;bile tumor;interventional radiology;tomography,X-ray computed
经动脉灌注化疗栓塞治疗肝癌（transcatheter arterial chemoembolization,TACE）已成为中晚期肝癌的主要治疗手段［1,2］，疗效的评价主要依靠CT检查来判断，在TACE后的CT复查中，发现在部分患者肝内碘油化疗药物沉积的病灶以外出现了囊状或柱状低密度灶。此类征象有人把它命名为假性囊肿或肝内胆汁瘤（intrahepatic biloma,简称胆汁瘤）［2］，现从近3年我院行TACE后复查CT的病例资料中，筛选了胆汁瘤形成的13个病例进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年5月～2005年12月共收治进行TACE治疗的中晚期肝癌（肝转移瘤未统计）424例，其中乙型肝炎患者413例，合并肝硬化306例，发现胆汁瘤13例，男9例，女4例，年龄39～67岁，6例合并乙型肝炎后肝硬化。
1.2 介入治疗方法 采用Seldinger技术经皮股动脉穿刺插管，先行选择性肝动脉及间接性门静脉造影检查，观察肝癌的部位、大小、数目、血供特点及门静脉的通畅情况。然后将导管超选择插入欲栓塞的靶血管。在透视下缓慢注入替加氟（FT-207）0.1～0.4 g、丝裂霉素（MMC）8～12 mg、顺铂（DDP）40～80 mg和超液化碘油5～20 ml的混合乳剂，4周后复查CT。出现胆汁瘤的13例患者共进行了38次介入治疗，其中超选择置管于肝癌的供血动脉内注入栓塞剂29次，肝固有动脉内注入9次。
1.3 CT检查方法 使用西门子Somatom Plus螺旋CT机和GE Lightspeed 16层螺旋CT机，腹部CT常规先平扫部分再行增强扫描，扫描范围从膈顶至肝下缘。TACE后每1～2个月复查1次CT，除观察病灶碘油沉积情况外，还应注意残灶旁的囊状或柱状低密度影。2例被疑及胆汁瘤在CT导向下经皮穿刺抽吸造影，1例行胆汁瘤内无水酒精硬化术。
2 结果
2.1 DSA血管造影结果 在13例患者的初次DSA血管造影中，肿瘤区有团状迂曲血管和肿瘤染色11例，供血血管增粗迂曲而无明显肿瘤染色2例。
2.2 主要CT表现 以下征象均在TACE后复查出现。
2.2.1 圆形或类圆形囊状低密度灶 6例（图1、图2）。表现在碘油沉积的病灶周围出现，大小不等，直径约1～10 cm，单发或多发，囊肿的密度均随时间延长越来越接近于水的密度，边界越来越清楚，可增大或缩小。2例出现低密度灶位置的改变，2例合并肝包膜下新月状低密度灶，3例出现肝段的萎缩。
2.2.2 柱状低密度影 5例（图3）。沿Glisson鞘呈柱状分布，类似胆管扩张，但TACE治疗前CT片无此征象。
2.2.3 囊状与柱状低密度影并存 2例（图4、图5）。可在一次或多次TACE后同时或不同时出现。
2.3 其他 有2例较大的囊状胆汁瘤，经皮穿刺抽吸后造影均未发现与胆管相通。还有1例右叶肝癌TACE后引起肝左叶内柱状胆汁瘤形成，这可能是在注入碘油化疗药时，由于注射压力过大逆流入左叶肝动脉内而引起。
3 讨论
3.1 在TACE后出现胆汁瘤的发病机制和诊断标准 胆汁瘤这一概念最早是指在胆管手术或外伤后出现胆漏，在腹腔内局限包裹形成的包囊［1，2］。由于肝内胆管没有双重血供，只有肝动脉分支发出的小血管丛供血，在TACE后由于化疗栓塞药物的理化作用，在破坏并阻塞了局部肝动脉血管导致肿瘤缺血坏死的同时，也引起了相应区域肝内胆管坏死，原因可能是：（1）局部肝内胆管供养小动脉直接被碘油化疗药物栓塞和化疗药物引起的化学性脉管炎造成血管痉挛狭窄引起缺血；（2）药物对胆管壁上皮细胞的直接损伤。由于胆管上皮的坏死，胆汁经坏死的胆管漏向肝实质内，积聚成囊则为囊状胆汁瘤，沿坏死的胆管壁积聚则为柱状胆汁瘤。同时，TACE导致的胆管周围血管丛的炎性过程使来自门静脉系统及肝动脉系统的供血减少，导致肝细胞功能损伤并继发萎缩［1］。在TACE后的CT检查中出现以下征象之一诊断为胆汁瘤：类圆形、孤立或多发的囊样病灶伴或不伴肝内胆管的扩张；沿Glisson鞘的分支样低密度区；肝包膜下与胆汁密度相似的低密度区［1］。
3.2 胆汁瘤的影像学表现
3.2.1 囊状胆汁瘤 常在碘油沉积的病灶附近，早期密度略低于肝实质，边缘常常模糊不清，复查后病灶密度越来越接近于水的密度，边界越来越清晰，增强扫描无强化。有1例囊状胆汁瘤复查CT发现从肝实质中央逐渐移至肝被膜下，且密度越来越接近于水的密度，有游走改变，笔者认为可能是胆管损伤形成胆汁瘤后，胆管修复程度不一致而引起的。
3.2.2 柱状胆汁瘤 王翔［1］等报道为胆汁瘤病程的早期改变，首先是胆管损伤引起胆管水肿、扩张，甚至胆管周围肝硬化，可表现为门静脉旁的线状或柱状低密度影，本组出现这些征象的病例再次复查CT未见有演变为囊状胆汁瘤者（有2例囊状与柱状低密度影并存），可能与病例较少有关，有待进一步随访观察。
3.2.3 局部肝段或肝叶萎缩
3.3 胆汁瘤的诊断价值 对胆汁瘤的影像学表现要正确认识，减少误诊，肝癌TACE后，碘化油沉积于癌灶内，癌灶体积逐渐缩小，复查早期，对癌灶旁又出现的一个或多个囊状低密度灶，不应误诊为肝内转移灶或肝癌介入术后复发，经皮肝穿刺胆汁瘤抽吸造影则是一个最直接、简单的鉴别方法［1］，较晚期复查，囊状低密度区逐渐接近于水的密度较容易和其他疾病鉴别；对柱状胆汁瘤，应与肝门区病变引起的肝内胆管扩张鉴别。对胆汁瘤的临床特点要正确了解，恰当处理，胆管损伤后由于胆汁瘤的形成，避免了胆汁在肝实质内的扩散，降低了胆汁性肝硬化的发生几率，但是胆汁瘤可以导致胆汁淤积、胆管炎、脓肿形成等，在处理患者时应特别注意，对较大的囊状胆汁瘤或有临床症状者，如腹痛、阻塞性黄疸或有感染等，可经皮穿刺引流，有人在引流的同时注入纤维蛋白原和凝血因子［3］。对于较小的或柱状胆汁瘤又无临床症状者，笔者主张对症治疗，密切随访观察为主。
【参考文献】
1 王翔，程红岩，乐园,等.经肝动脉途径行肝癌化疗栓塞后胆汁瘤形成的CT表现与临床意义.中华放射学杂志，2006，40：241-244.
2 罗鹏飞，符力，陈晓明，等.肝癌介入治疗后胆汁瘤的形成与临床意义.中华放射学杂志，2000，34：757-759.
3 Tanaka Y,Nakano A,Uchiyama J,et al.Effect of drainage and injection factor XⅢ with fibrinogen for hepatic biloma resulting from transcatheter arterial embolization in patients with hepatocellular carcinoma-report of two cases.Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi,1998,95:238-245.
作者单位：262400 山东昌乐,昌乐县人民医院影像科