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【摘要】 目的 探讨螺旋CT引导下经皮穿刺臭氧髓核溶解术治疗腰椎间盘突出症的价值。方法 116例患者经CT或MRI检查证实为腰椎间盘突出症，均表现为腰背部疼痛及下肢麻痛，在CT的引导下行臭氧髓核溶解术治疗。根据突出物的位置选择穿刺途径，分别在盘内及突出物中央注射浓度为60 μg/ml臭氧5～15 ml，总量＜30 ml。结果 注射臭氧后CT扫描显示臭氧在腰椎间盘内分布呈裂隙状、髓核腔内积聚状、弥散分布状及大部分溢出盘外状。臭氧注射后神经根轮廓全部显露，淹没征消失占28%；神经根大部分显露，淹没征部分消失占50%；神经根显露不明占22%。治疗后随访，显效、有效和无效分别占82%、13%和5%。结论 CT引导下臭氧髓核溶解术治疗腰椎间盘突出症安全、方便、高效，为治疗椎间盘突出症的理想方法。
【关键词】 体层摄影术，螺旋计算机；臭氧髓核溶解术；腰椎间盘突出症
Analysis of the therapy of dissolution of O3 nucleus pulposus on 116 cases of prolapse of lumbar interver tebral disc
WANG Peng-xiang,DONG Ke-sheng.CT Room,People’s Hospital of Boxing,Boxing 256500,China
［Abstract］ Objective To observe the therapeutic value of ansepidermal dissolution of the nucleus pulposus by O3 under the spiral CT.Methods One hundred and sixteen patients approved to be protrusion of lumbar intervertable by CT or MR,and comporting ache of the small of the back and lower limbs,were treated by dissolution of the nucleas pulposas under the spiral CT.The lumbar puncture road with the location of protrusion,punctureed through the outshoot into intervertebral disc between nerve root and putamen purse and injected 60 mg/ml O3 about 5～15 ml,the gross was less than 30 ml.Results After O3 injection,spiral CT showed that the O3 distributing as cranny in the intervertebral disc,gathering in the intervertebral antrum or the mostly overflowing the disc.The nerve root adumbration disintered completely after O3 injection,submerging sign disappeared about 28%,most nerve root disintered,submerging sign partly disappeared about 50%,no nerve root disinter about 22%.Following-up after therapy,effetual and inefficient rate was 82%,13% and 5%,respectively.Conclusion This operation is safety,simple and effective.It is one of good method to treat protrusion of intervertebral disc.
［Key words］ tomography,spiral computed；intervertebral dissolution by O3；protrusion of lumbar intervertebral disc
腰椎间盘突出症为临床常见病，治疗方法也较多，我院应用螺旋CT引导臭氧髓核溶解术治疗腰椎间盘突出症116例，疗效显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 116例腰椎间盘突出症患者，男69例，女47例；年龄26～65岁，平均42岁。患者病程最短15天，最长26年，术前均经过CT或MRI确诊，经保守治疗效果不满意，所有患者均表现为腰背部痛及下肢麻痛，直腿抬高及加强试验阳性。
1.2 治疗方法 德国西门子公司生产的SOMATOM Balance螺旋CT扫描装置，孔径70 cm，矩阵512×512，扫描时间1.0 s/层。臭氧发生器为山东淄博悦华医疗器械有限公司生产的CHY-11B型。扫描参数：层厚2 mm，层距2 mm。患者俯卧位，行病变腰椎间盘常规扫描，确定突出的腰椎间盘的部位和形态，在CT扫描图像上利用测量软件标定表皮预穿刺点，并测量标定点至腰椎间盘的距离及穿刺进针的角度和进针深度。打开激光定位灯，将扫描床移动到预穿刺层面并按照上述测量在患者皮肤上标记穿刺进针点。常规消毒，铺洞巾，以0.1%的利多卡因做局部麻醉。根据突出物的位置选择穿刺途径：中央和旁中央型突出物位于患侧神经根内侧者，穿刺针经神经根与硬膜囊之间进入盘内，详细路径为皮肤—皮下脂肪—骶棘肌—黄韧带—神经根内侧间隙—突出物—盘内。后外侧型突出物位于神经根外侧者穿刺针经神经根与小关节内缘之间进入盘内，详细穿刺路径为皮肤—皮下脂肪—骶棘肌—黄韧带—神经根外侧间隙—突出物—盘内。穿刺针抵达黄韧带时，进针阻力增大，此时经CT扫描证实穿刺针尖位于黄韧带内，抽出针芯连接含5 ml空气的注射器，进针时给予注射器轻度压力，针尖安全穿过黄韧带达硬膜外腔时注射阻力骤减，遂将气体3～5 ml注入，再次CT扫描证实硬膜囊被注射气体推移至对侧，穿刺针前方无障碍，可将突出物刺入盘内。部分L3～4和L4～5间隙由于后部骨性椎板阻挡无法进行后路穿刺者，则采用弯针技术经椎旁后外侧途径将套针穿刺到达盘内，然后经套针穿入弯针，调整弯针与外套针使针尖到达突出物。穿刺成功后用20 ml注射器抽取浓度为60 μg/ml的臭氧，首先在椎间盘髓核腔内分次反复注射，经扫描观察臭氧分布满意，然后按照测量针尖至突出物中央的距离，缓慢将针尖退到突出物中央，再次扫描确定针尖位置，缓慢注射60 μg/ml的臭氧5 ml。突出物CT值超过60 HU者，首先注入10%的高渗盐水2 ml，再行臭氧注射。对于神经根增粗明显者，将针尖退出达神经根旁注入40 μg/ml的臭氧5 ml、得保松1 ml。再次CT扫描对溶解情况观察，满意后拔针，局部穿刺点贴创可贴，术后卧床3天，常规给予静脉应用抗生素3～5天，2周内尽量减少腰部活动。
2 结果
CT导向下穿刺成功率100%，针尖均分别抵达盘内及突出物中央。无一例穿破硬膜囊，损伤神经根。臭氧在腰椎间盘内形态分布呈裂隙状、髓核腔内积聚状、弥散分布状及大部溢出盘外状。臭氧注射后神经根轮廓全部显露，淹没征消失占35%；神经根大部分显示，淹没征部分消失占55%；神经根显示不明显占10%。
腰椎间盘突出臭氧治疗后3个月通过随访判定治疗效果。81%效果明显（症状完全消失，恢复正常活动）；16%有效（偶尔有疼痛不适，但不影响工作和日常活动）；3%无效（症状虽有改善，但仍然出现间歇性疼痛症状）。注射臭氧后全部患者立刻有不同程度的症状缓解，术前疼痛剧烈者注射后疼痛缓解越明显，但1周后症状有反复，症状逐渐减轻3个月后获得最佳治疗效果［1，2］。
3 讨论
据文献报道［3］臭氧能够氧化分解髓核内蛋白多糖，特异性氧化或破坏髓核结构，髓核被氧化后体积缩小固缩，随时间延长髓核对神经根的压迫症状减轻或消失。另外，由于臭氧具有抗炎镇痛作用，可以消除髓核的化学性和免疫性炎症，同时注射到神经根周围后对缓解根性症状有明显作用。动物实验显示［4］臭氧注入椎间盘1周后髓核体积未见明显缩小，1个月左右体积缩小。但临床上部分病例在术后短时间内即出现明显疗效，分析可能是由于神经根周围炎症消除的原因。本组病例注射臭氧后全部患者立刻有不同程度的症状缓解，术前疼痛剧烈者注射后疼痛缓解越显著，但1周后症状有反复，症状逐渐减轻3个月以后获得最佳治疗效果。
X线透视可以方便、实时地引导椎间隙的穿刺，但它对各种软组织结构不能分辨，因此不能精确地引导穿刺突出物、不能反映内部臭氧的分布，亦不能对治疗进行监测，磁共振成像具有多层面、多方位成像特点，并可进行实时导向，开放型设备更加方便手术操作，无辐射损害，为理想的影像学导向方法，但造价昂贵，目前基层医院尚不能普及。CT引导方法精确，可以方便地引导穿刺间盘髓核腔、突出物及神经根周围，特别是后路穿刺可以完全避免穿破硬膜囊和神经根，调整扫描架可以灵活地进行任意角度的穿刺。
采用此法应严格选择适应证。临床症状明显，包括持续性腰腿痛、跛行、神经根压迫症状等［5］，与影像学检查一致，经保守治疗半月以上效果不佳或经外科手术和其他治疗效果不佳者适合选用此法。症状改善不明显者多是由于骨质增生所致骨性椎管狭窄、侧隐窝狭窄、椎体滑脱、黄韧带肥厚等，选择病例应予以重视。
CT引导下臭氧髓核溶解术治疗腰椎间盘突出症是一种微创治疗技术，具有以下优点：（1）安全系数高，在螺旋CT引导下细针穿刺，准确、安全，对其他组织无损伤。（2）患者痛苦小，手术用直径约1 mm细针穿刺，创伤极其轻微，几乎无风险和痛苦，年龄适应范围广。（3）起效快、疗效高，疼痛症状迅速缓解，治疗椎间盘突出症，一般只需一次即可治愈。
CT引导下臭氧髓核溶解术治疗腰椎间盘突出症安全、方便、高效，为治疗椎间盘突出症的理想方法。
【参考文献】
1 肖越勇.CT导向下臭氧消融术治疗腰椎间盘突出.中国介入影像与治疗学，2005，4（2）:245-248.
2 Muto M,Andreula C,Leonardi M.Treatment of herniated lumbar disc by intradiscal and intraforamial oxygen-ozone（O2-O3） injection.J Neuroradiol，2004，31（3）:183-189.
3 肖越勇.合理选择联合介入技术使椎间盘突出症微创治疗达到个体化或间盘化.中国疼痛医学杂志，2005，11（5）:320.
4 俞志坚，何晓峰，李彦豪.医用臭氧治疗腰椎间盘突出症.中国医学影像技术,2004，2（4）:10.
5 She QY,Jiang YQ,Chen YZ,et al.Analysis of pain after collagenase injection in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation.Chinese Journal of Pain Medicine （Chinese）,1997,3（1）:139-142.
作者单位：256500 山东博兴，博兴县人民医院CT室