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【摘要】 目的 探讨螺旋CT在肾癌术前诊断和分期中的作用和价值。方法 24例经手术病理证实的肾癌CT表现与病理进行回顾性分析。结果 24例肾癌患者中，4例瘤体<3.0 cm×3.0 cm；20例瘤体较大，其中1例瘤体出血伴钙化。5例呈均匀性强化，表现为“快进快退”；19例呈不均匀性强化。病理与术前CT分期诊断正确相符依次为：Ⅰ期肾癌2例，相符1例（50%）；Ⅱ期肾癌3例，相符2例（66.7%）；Ⅲ期肾癌13例，相符11例（84.6%）；Ⅳ期肾癌6例，相符5例（83.3%）。全组术前CT分期正确率为71%。结论 螺旋CT能清楚显示肾癌的大小、范围及淋巴和邻近脏器的受累情况，是目前最好的术前分期方法。但对肾癌Ⅰ、Ⅱ期准确性较差，而对Ⅲ、Ⅳ期准确性高。
【关键词】 肾；肾脏肿瘤；体层摄影术，螺旋计算机
Spiral CT in preoperative diagnosis and grading of renal carcinoma
PENG Chuan-yong,XU Jia-sheng.Liuan People’s Hospital,Liuan 237005,China
［Abstract］ Objective To investigate the role and value of spiral CT in the preoperative diagnosis and grading of renal carcinoma. Methods CT features of 24 cases with renal carcinoma proved by operation and pathology were retrospectively analyzed.Results In these 24 patients with renal carcinoma,the bulk of carcinoma less than 3.0 cm×3.0 cm was seen in 4 cases，the rest 20 were larger with one of them accompanied with hemorrhage and calcification.In all patients,homogeneous contrast-enhancement was seen in 5 cases,appeared “fast wash-in and wash-out”and inhomogeneous intensification in 19 cases.The coincidence of preoperative CT staging compared with pathological stages was 50% in stage Ⅰ（1/2）,66.7% in stage Ⅱ（2/3）,84.6% in stage Ⅲ （11/13）,83.3% in stage Ⅳ（5/6）,respectively.The total coincidence of preoperative CT staging and pathological stages was 71% in all cases.Conclusion The spiral CT was the best approach of preoperative staging to display the size,circumscription of the renal carcinoma,as well as the states of lymph and adjacent organs affected. But it is only better for the accurate diagnosis of Ⅲ and Ⅳ stages with renal carcinoma and not good for the Ⅰ and Ⅱ stages.
［Key words］ kidney;renal carcinoma;tomography,spiral computed
肾癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，占原发性肾恶性肿瘤的85%～90%。准确的肾癌分期对临床治疗方案的实施和预后起着重要作用。笔者收集我院2000年1月～2003年6月经手术病理证实的24例肾癌患者临床和CT资料，并与病理诊断分期进行比较，分析CT对肾癌的诊断与分期的准确性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组24例，男14例，女10例；年龄24～76岁，平均55.8岁。所有病例均经手术病理和术前CT扫描诊断。其病理结果为透明细胞癌16例，颗粒细胞癌6例，混合细胞癌2例。临床表现：无痛性肉眼血尿9例，腰部包块2例，腰痛14例，无任何症状体检发现3例。
1.2 检查方法 采用picker公司PQ-5000型全身螺旋CT扫描机，自肾上腺至肾下极轴位平扫，层厚、层距均为10 mm，螺距为1.5。病变部位行5 mm薄扫。对比剂用Omnipaque（300 mg/ml）90 ml，注射速率为2～3 ml/s，高压注射器经肘正中静脉注入，分别于注射对比剂后20 s、70 s行动、静脉双期增强扫描。
2 结果
2.1 肿块CT表现
2.1.1 平扫 肿块大小2.3 cm×2.1 cm～8.0 cm×12.4 cm，平均5.0 cm×4.5 cm。形态：圆形或肾形20例；不规则形4例。边缘：较清楚18例；其余6例与肾实质分界不清。部位：右肾13例，左肾11例。位于肾上极14例；肾中极3例；肾下极7例。密度：等于或低于正常肾实质23例；1例瘤体出血并伴有钙化而高于正常肾实质（图1）。
2.1.2 增强扫描 肿块呈不均匀强化19例，中央坏死区无强化；均匀强化5例。瘤体实质成分皮质期明显强化，髓质期迅速减退，表现为“快进快退”改变。
2.2 肾周CT表现
2.2.1 肾周间隙受累 本组3例肾脂肪囊内见多发结节状边缘光滑圆形阴影；7例示粗细不等、分布紊乱的条索影；10例患侧肾周筋膜增厚（图3）。
2.2.2 肾静脉及下腔静脉受侵 本组1例肾静脉直径＞1.0 cm，边缘模糊，同时伴有下腔静脉内低密度区，管壁欠光整（图4）。
2.2.3 腹膜后淋巴结增大 本组4例腹主动脉旁及下腔静脉周围淋巴结增大，直径1.0～1.8 cm。
2.2.4 其他 本组4例同侧腰大肌受侵，边缘毛糙，与增厚的肾周筋膜相连；肺、骨转移各1例。
2.3 术前CT诊断与病理诊断对照 本组24例，依据Robson肾癌分期法，Ⅰ期2例，其中1例术前误诊为不典型肾囊肿；Ⅱ期3例，术前分期正确2例，1例误诊为肾盂癌；Ⅲ期13例，CT术前分期诊断正确11例，1例低估为Ⅱ期，1例误诊为错构瘤；Ⅳ期6例，CT术前分期诊断正确5例，1例低估为Ⅲ期。
3 讨论
3.1 肾癌的CT诊断 CT具有高度空间及密度分辨力，尤其对病变内脂肪、钙化及水成分显示具有特异性。多个横断面及增强扫描使整个肾脏结构、肾内病变及周围器官关系十分清楚，对肾癌的诊断正确率超过90%［1］。目前较一致认为CT是肾癌的首选检查方法，其检出率和定性诊断均优于静脉尿路造影及B超，对小肾癌检出的敏感性也超过MR及DSA［2，3］。本组诊断正确率为87.5%，略低于文献报道。CT诊断肾癌的主要表现：（1）平扫，较小肿瘤呈圆形或卵圆形，多为等密度；较大肿瘤密度混杂，边界不清，偶尔可见瘤内钙化。（2）增强扫描，肿瘤实质成分早期呈均匀强化，较大瘤体呈片状或结节状不均匀强化，中央坏死区无强化，静脉期密度下降。这一“快进快退”强化特点，有学者认为具有定性诊断意义［4］。（3）肾周间隙受累，CT表现为多发结节、粗细不均的条索影、螯状突起和肾周筋膜增厚，这是由于肾癌肿块直接侵犯或压迫堵塞桥间隔、血管和淋巴管引起的水肿［5］。（4）转移征象，表现为肾筋膜内肿块；肾静脉或腔静脉内瘤栓；区域淋巴结肿大；直接侵犯邻近器官或远处器官转移。3.2 肾癌的CT误诊原因
3.2.1 肾癌的CT误诊分析 本组1例Ⅰ期肾癌肿块位于肾皮质包膜下，平扫表现为类圆形低密度向外突出，边缘较清，增强示病灶环状强化，实质期强化减弱（图5～7），患者有无痛性血尿史，术前误诊为不典型肾囊肿，术后病理报告肾透明细胞癌。回顾性认识：囊肿内多为无强化区，临床可有发热、疼痛等表现；而小肾癌多富血供，早期强化明显。此例CT表现特殊，误诊亦属难免。再者肿块边缘清晰与否仅能反映肿瘤的分化程度，难以区别肾脏小肿瘤的良恶性。另1例Ⅱ期肾癌因肿瘤同时累及肾盂及肾实质，增强后示肾盂内有充盈缺损而误诊为肾盂癌，其中忽视了肿瘤大部分在肾实质内，呈偏心性侵犯肾窦，增强后瘤体明显强化。这些均为肾癌侵犯肾盂与肾盂癌侵犯肾实质的鉴别要点。又1例Ⅲ期肾癌瘤体出血伴边缘环状钙化误诊为错构瘤，是因为出血掩盖了脂肪成分，导致CT征象不典型（图1），但错构瘤一般无局部淋巴结增大及肾静脉和下腔静脉的侵犯，结合临床常有突发性腹痛和血尿症状，有助于鉴别诊断［6］。
3.2.2 肾癌的CT分期失误分析 主要在于难以区分部分Ⅰ、Ⅱ期肿瘤，这是因为：（1）有些肿瘤明显向外凸入肾周脂肪囊，但肾表面纤维层未破；（2）不能区分肾周炎性团块、瘢痕粘连与肿瘤；（3）把肾旁增生的供瘤小血管误为癌浸润。本组1例Ⅲ期肿瘤低估为Ⅱ期，原因是CT较难区分肿瘤是侵犯还是挤压肾静脉或下腔静脉以及部分瘤栓并未造成静脉腔的扩大或变形。另1例肾癌Ⅳ期低估为Ⅲ期为术中发现癌组织已侵犯背部肌肉，但术前CT未能提示肌肉受累。
3.3 肾癌的CT分期 肾癌的准确分期是必要的，Ⅳ期肾癌的5～10年存活率较Ⅰ期肾癌明显降低。CT能清楚地显示肾癌的大小、范围以及淋巴和邻近脏器的受累情况，是肾癌术前分期诊断的主要方法。目前，多沿用Robson临床分期法。
3.3.1 Ⅰ期肾癌的CT特征 为肿瘤局限于肾包膜内，未影响肾脏轮廓或由肾表面突起的肿物边缘光滑，肾周脂肪层清晰。本组2例，占全部肾癌的8.3%。
3.3.2 Ⅱ期肾癌的CT特征 为肿瘤向肾轮廓外凸出，边缘毛糙，肾周脂肪囊局部模糊、缺损或伴有肾周筋膜不规则增厚。本组3例，占全部肾癌的12.5%。
3.3.3 Ⅲ期肾癌的CT特征 为肿瘤较大，可见肾静脉、腔静脉扩大、变形，增强后产生充盈缺损；所属区域淋巴结肿大。本组13例，占全部肾癌的54.2%。
3.3.4 Ⅳ期肾癌的CT特征 为除肾肿瘤外，可见邻近器官受侵；或见有远处脏器转移。本组6例，占全部肾癌的25.0%。
总之，CT对Ⅰ期、Ⅱ期肾癌的分期诊断正确率较低，本组例数较少，尚待积累。而对Ⅲ期、Ⅳ期肾癌的分期诊断正确率较高。本组分别为84.6%、83.3%，全组分期诊断正确率为71%，与文献报道［6］CT对肾癌术前分期诊断正确率为62%～91%相符。
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作者单位：237005 安徽六安，六安市人民医院影像中心CT、磁共振室