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【摘要】 目的 探讨胃癌的螺旋CT征象及其在临床诊治中的价值。方法 回顾分析30例经胃镜或（及）病理证实的胃癌螺旋CT表现。结果 胃癌CT主要表现为病变区胃壁增厚、软组织块影，合并溃疡时表现为增厚胃壁及肿块内的腔内龛影。螺旋CT可以同时发现胃癌的邻近侵犯及远处转移。结论 螺旋CT检查可作为胃癌诊断方法之一，并有其独特的优势，对临床治疗方案的选择有很大的帮助。
【关键词】 胃癌；诊断；体层摄影术，螺旋计算机
Value of spiral CT in diagnosis of gastric carcinoma
WANG Min-jie，ZHOU Zhi-hong.Department of Radiology,Jinshan Branch of Shanghai Sixth People’s Hospital，Shanghai 201500，China
［Abstract］ Objective To access the diagnostic significance and the clinical diagnotic value of gastric carcinoma using spiral CT.Methods Spiral CT signs of 30 cases of gastric cacinoma which proved by gastroscopy and/or pathology confirmation were retrospectively analysed.Results The main CT signs included thickening gastric wall and soft tissue mass.Intracavitary niche was seen in the thickening gastric wall and soft tissue mass in incorporated ulcer.Spiral CT may simultaneously discover the invasion of peripheral organ and distant metastasis.Conclusion Spiral CT can be one of the diagnostic methods of gastric carcinoma,and has its unique superiority,which is helpful to select the clinical therapeutic method.
［Key words］ gastric carcinoma；diagnosis；tomography,spiral computed
胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤，长期以来，其诊断主要依靠钡餐和胃镜，但两者各有优缺点：钡剂检查能观察胃的全貌、病变的位置及受侵胃壁与胃蠕动情况；胃镜能直观病灶大小与病灶周围胃壁情况，并能直接取病变组织进行病理检查；但是两者均不能观察胃癌病变以外周围组织脏器受侵情况。CT对此较敏感，尤其是螺旋CT，凭借其高速短时的扫描特点及能进行各种后期重建的优势，对胃癌术前制订准确可行的治疗方案有其独到的指导意义。现收集我院2003年6月～2005年12月30例经胃镜活检和（或）手术病理证实的胃癌病例进行回顾性分析，探讨螺旋CT对胃癌术前诊断及其临床价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院经螺旋CT检查的胃癌患者30例，男22例，女8例，平均年龄54.6岁。CT检查前16例做过钡餐检查，25例曾接受胃镜检查。27例手术，3例保守治疗。
1.2 方法 30例均行CT平扫加增强检查，经肘静脉团注法注入碘海醇阴离子造影剂80～100 ml增强检查，于注入造影剂后30 s、70 s行动脉期及门脉期扫描。患者检查前禁食10 h，所有检查病例均于检查前30 min服温开水600～700 ml，检查前再服300～400 ml。26例常规取仰卧位，4例采用右前卧位。使用GE Prospeed Ⅱ全身螺旋CT扫描机，扫描时间1～2 s，层厚3～10 mm，间距3～10 mm，病变区加扫数层2 mm层厚。25例自膈顶扫描至双肾下极平面，5例扫描至盆腔。21例扫描后做MPVR后重建。
1.3 胃癌的CT判断标准 局部或弥漫性胃壁增厚＞5 mm并伴异常强化。胃壁厚度＞5 mm而无明显肿块影者称为胃壁增厚，有明显肿块影者称为胃壁肿块。分期标准：胃癌CT分期以胃壁局限性增厚为Ⅰ期，单纯胃壁肿块突出于腔内外为Ⅱ期，胃周有肿大淋巴结或病灶周围结构不清为Ⅲ期，腹腔内有远处转移或广泛转移为Ⅳ期。
2 结果
2.1 诊断结果 肿瘤部位：病变位于胃底贲门部8例，占26.7%；胃体部7例，占23.3%；胃窦部12例，占40.0%。广泛浸润的皮革胃3例，占10.0%。胃壁厚度7～38 mm。肿瘤病理类型：所有行手术治疗的病例术后病理为腺癌25例，其中17例为低分化腺癌；印戒细胞癌5例。
2.2 胃癌螺旋CT表现
2.2.1 胃壁增厚 病变区域胃壁呈局限性或弥漫性增厚，厚度7～38 mm，胃壁自然弧度消失、僵直，局部胃腔不规则狭窄、变形，胃窦部病变有3例合并有幽门梗阻（图1、图2）。皮革胃还表现出胃腔体积明显缩小，柔韧性消失，水的排空明显加快。7例合并溃疡者表现为增厚的胃壁内的腔内不规整龛影。
2.2.2 软组织块影 均呈宽基底与胃壁相连。5例肿瘤表现为向腔内生长或向腔内、外生长形成的不规则肿块影，表面凹凸不平，邻近胃壁不规则增厚，管壁僵硬，但范围较局限。1例合并有溃疡穿孔。CT平扫见病变区密度与正常胃壁组织相近，合并有坏死者可见病变区存在低密度影。增强后见胃壁正常三层结构被破坏，病灶明显见有强化。尤以进展期及晚期胃癌为明显。
2.2.3 肿瘤侵犯周围结构 6例与胰腺体、尾之间脂肪层消失。3例与大网膜间脂肪间隙内出现索条状影，并伴有网膜增厚呈结节样、饼状、污垢状、斑块状改变。1例并有溃疡型肿块穿孔而与肝左叶、尾叶间脂肪间隙模糊，分界消失。25例见腹腔淋巴结肿大：其中胃底小弯侧及网膜囊内淋巴结肿大21例（图2、图3），腹腔动脉周围淋巴结肿大2例（图3），腹主动脉旁淋巴结肿大1例，脾门区淋巴结肿大1例。
2.2.4 远处转移 肝内转移2例（图3），腹水9例（图4～6）。其中女性患者中有3例盆腔内见有斑块状软组织肿块及盆腔、腹腔积液。
图1 胃窦部腺癌，胃窦部胃壁不规则增厚伴幽门梗阻 图2 （与图1同一病例）冠状位重建，胃窦部胃壁增厚,胃窦狭窄扩张差,于胃小弯侧见数枚淋巴结影 图3 胃窦胃体交界处溃疡型胃低分化腺癌（长箭）伴肝内转移（短箭）及肠系膜根部、腹腔动脉周围多发淋巴结转移 图4 胃体部胃壁明显增厚伴胃周、后腹膜淋巴结明显肿大及腹腔积液 图5 皮革胃,胃壁广泛增厚,管壁僵硬,腹腔大量积液 图6 （与图5同一病例）矢状位重建，胃壁广泛增厚僵硬,胃腔狭窄
3 讨论
3.1 胃癌的螺旋CT检查方法 在胃癌螺旋CT检查中，检查前的准备工作至关重要。胃为一空腔脏器，因此在检查前必须先使其足够充盈。以往在未采用螺旋CT检查前，曾采用检查前30 min服用1%阳性造影剂500 ml适量充盈胃腔，在检查前10 min左右肌注山莨菪碱（654-2）10～20 mg后于上床检查前再迅速服用1%阳性造影剂500 ml充盈胃腔的方法。由于螺旋CT的使用，在工作中发现阳性造影剂在应用时存在缺陷，影响胃壁组织各层增强后的显示。目前国内外学者均主张使用价廉、方便、无味、安全的水作为阴性对比剂使用［1，2］。用量应视患者状况，但一般饮水量均在500～1000 ml，充盈不足不利于做出正确的诊断。采用低张方法，在增强扫描时抑制胃壁蠕动，更好显示胃壁各层结构。正常胃壁轮廓光整、腔壁线连续，增强后胃黏膜均匀强化。
3.2 胃癌的螺旋CT表现 进展期胃癌则表现出胃壁不规则增厚，往往在充盈良好的状态下厚度＞5 mm，若为广泛性增厚则表现为皮革胃；增厚胃壁及肿块平扫密度与肌肉相似，动脉期及门静脉期表现为病变部位明显不均匀强化。20例以门静脉期强化显著，平扫和多期动态观察，胃壁环状增厚常造成胃腔不规则变形和狭窄，病变区胃的柔韧性消失、僵硬、形态固定，可有溃疡形成。若肿瘤局限性向腔内生长或同时向腔内、外生长则表现为软组织肿块，形成表面凸凹不平的不规则块影，可合并溃疡。胃窦及幽门部的病变还可伴有不全梗阻现象。当肿瘤部位的浆膜面毛糙，胃轮廓不清，胃壁与相邻脏器间的脂肪间隙消失，肿瘤区的胃周脂肪间隙内出现索条状影，肿瘤与邻近脏器相连续，接触面凹凸不平时，常提示肿瘤突破浆膜层侵及邻近组织和器官［4］。在胃的邻近脏器中，大网膜受累最常见，其次为胰、肝、食管下端、横结肠和十二指肠。本组病例较少，表现以胰腺的侵犯为首位。对淋巴结增大的上限各家报道不同（8～15 mm），本组病例笔者选用膈脚后淋巴结直径＞8 mm，其他部位＞15 mm为标准［5］。胃癌的远处转移常发生于肝、肾上腺、肺，也可以种植在网膜、肠系膜、盆腔脏器表面，出现腹水时常提示有腹腔转移。
3.3 胃癌的分期 分期标准：胃癌CT分期以胃壁局限性增厚伴异常强化为Ⅰ期，单纯胃壁肿块突出于腔内外为Ⅱ期，胃周有肿大淋巴结或病灶周围结构不清为Ⅲ期，腹腔内有远处转移或广泛转移为Ⅳ期。
3.4 螺旋CT在胃癌术前诊断中的价值 胃癌术前螺旋CT检查对治疗方案选择及预后评估具有很高的价值。一般认为Ⅰ、Ⅱ期胃癌可做彻底切除，达到根治目的。Ⅲ、Ⅳ期不能彻底切除，应以化疗、放疗、免疫疗法等综合治疗为手段。本组病例中，19例Ⅰ、Ⅱ期患者均做了根治手术。6例Ⅲ期患者，4例做了手术切除，但2例发生术后并发症，2例由于肿瘤浸润广泛而仅做了姑息手术。5例Ⅳ期患者，2例术中见有广泛腹膜转移而放弃手术。
多层螺旋CT空间分辨率和密度分辨率高,图像清晰,大体解剖显示好,尤其是对胃壁厚度和胃周情况显示具有相当的优势［6］。由于其采用了高峰期增强和容积扫描技术，不再仅仅依靠胃壁厚度的变化来判断有无异常，而可根据胃壁的异常强化和胃壁增厚，以及胃黏膜的变化来判断有无异常，大大地提高了胃癌的检出率，并实现了对早期胃癌的检出。螺旋CT还以其多平面重建、仿内镜技术、透视技术等优势，从不同角度观察病变情况，更加提高了疗前评估的准确性。因此，胃肿瘤患者应常规行CT检查，与其他检查互为补充，提供完整的资料，使患者得到最为合理的临床治疗。CT对于主要向壁外或壁间生长的肿瘤具有独特的诊断作用，明显优于胃镜和钡餐检查。CT不但能检出胃癌，而且能判断胃癌浸润范围及深度，发现腔外肿瘤的播散、淋巴结及远处脏器的转移。为临床制订治疗方案，评估预后提供依据，已成为胃癌术前的常规检查。
【参考文献】
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4 Koichi Kadowaki,Takamichi Murakami,Hiroyasu Yoshioka,et al.Helical CT Imaging of Gastric Cancer:Normal Wall Appearance and the Potential for Staging.Radiation Medicine,2000,18（1）:47-54.
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6 陈克敏,潘自来.胃癌的影像学检查进展.放射学实践,2006,21（7）:649-652.
作者单位：201500 上海，上海市第六人民医院金山分院放射科