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【摘要】 目的 探讨经腹彩色多普勒超声（TACDS）及经阴道彩色多普勒超声（TVCDS）诊断早期异位妊娠的临床价值，旨在提高早期异位妊娠的诊断水平。方法 患者适当充盈膀胱，先经腹部检查，再经阴道检查，观察子宫、附件及盆腔，寻找异位妊娠包块，并进行有关测量。结果 146例患者中有105例经腹彩色多普勒超声（TACDS）诊断为异位妊娠，138例经阴道彩色多普勒超声（TVCDS）诊断为异位妊娠，诊断符合率分别为72%、95%。结论 回顾性分析术前行TACDS及TVCDS检查并经手术病理证实的异位妊娠138例。经阴道彩色多普勒检查诊断异位妊娠的符合率明显高于经腹彩色多普勒诊断。极大地提高了检查阳性率及诊断符合率，为临床提供更多、更有价值的诊断信息。
【关键词】 经腹部彩色多普勒；经阴道彩色多普勒；异位妊娠
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，其发病率占妊娠的0.5%～1%［1］，近年来有增加的趋势，严重者可危及生命。早期准确地做出诊断是降低死亡率的关键所在［2］。本文将我院2005年4月～2006年11月经腹及经阴道彩色多普勒超声检查并经临床手术及病理证实的138例异位妊娠患者的超声表现进行回顾性分析，旨在探讨经腹及经阴道彩色多普勒超声对异位妊娠的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2005年4月～2006年11月临床怀疑异位妊娠患者146例，年龄21～43岁，平均29岁，停经时间36～57天。其中124例尿HCG阳性，102例伴有阴道不规则流血，76例下腹疼痛，其中有3例是第二次异位妊娠，2例合并宫内节育器。
1.2 仪器 使用美国ATL UM9及PHILIPS HDI5000彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头中心频率为3.5 MHz，阴道探头中心频率为5.0 MHz。
1.3 方法 所有患者先充盈膀胱经腹部彩色多普勒超声（TACDS）检查子宫及双附件。观察子宫大小、宫内是否有孕囊、假孕囊，测量内膜厚度；附件区先观察和测量卵巢，再观察是否有包块，包块的大小、边界，包块内是否有孕囊，孕囊内是否有胎芽及心管搏动；观察腹、盆腔是否有积液并测量，必要时探察肝肾隐窝处有无积液。然后嘱患者排空膀胱，行阴道彩色多普勒超声（TVCDS）检查，患者取膀胱截石位，阴道探头涂耦合剂再套上一次性避孕套，缓慢放入阴道进行多切面扫查。均详细记录子宫大小、形态，子宫内膜厚度，宫腔内有无孕囊、假孕囊或异常回声，观察双附件有无包块，并测量包块大小，观察其回声特征,包块内部及周边是否探及彩色血流信号，记录最大收缩峰值流速（Vs）、舒张末期流速（Vd）和阻力指数（RI），观察有无盆腔及腹腔积液。两种途径检查后，将其结果进行对比分析。
2 结果
146例疑诊异位妊娠患者,138例经手术病理证实，其中105例经腹部彩色多普勒超声（TACDS）及经阴道彩色多普勒超声（TVCDS）均发现附件区有异常包块回声，33例经腹部彩色多普勒超声（TACDS）检查未发现异常包块回声，经阴道彩色多普勒超声（TVCDS）检查才发现附件区有异常包块回声，诊断符合率分别为72%、95%。8例术前发现误诊。
2.1 本组异位妊娠声像图主要特点 （1）39例附件区显示完整的孕囊，其中28例囊内探及胎芽发育及心管搏动，11例囊内仅探及胎芽发育，未见心管搏动，盆腔内均未见明显液性暗区。（2）73例附件区见混合性包块，形态不规整，边界不清晰。其中42例为略强回声，内含小无回声区，无回声区内未见胎芽发育及心管搏动；31例以实性为主，内部回声杂乱，强弱不等，未见明显胎芽发育及心管搏动；上述混合性包块大小差别较大，约2.5～6.5 cm，平均3.5 cm；其中57例盆腔内可见不规则的液性暗区分布，2例合并宫腔内节育器回声。（3）26例附件区见以低回声为主的实性包块，内有强回声，边界不清晰，形态不规整，其中11例盆腔及腹腔内可见液性暗区。（4）8例误诊，经查临床资料及随访证实，3例为黄体囊肿破裂，附件区亦可见不均匀包块，边界不清晰，盆腔可见不规则液性暗区分布；5例原因为停经时间短，宫内未见孕囊，附件区见混合性包块，多次检查HCG阳性，4天后复查宫腔内见孕囊，附件区包块考虑为炎性包块，排除异位妊娠诊断。
2.2 本组异位妊娠彩色多普勒血流显像 107例异位妊娠包块内部及周边探及不规则彩色血流信号，频谱为单相或双相持续存在的高速低阻力型动脉血流，阻力指数（RI）0.35～0.55，平均0.42。
3 讨论
附件包块的存在是诊断异位妊娠的关键。早期异位妊娠患者除了闭经或阴道不规则流血外，无明显的症状和体征，由于附件区包块小或尚未形成包块，腹部超声或妇科检查不易发现，经阴道检查由于直接贴近子宫、附件区［3］，不易受肠气及腹壁脂肪厚度影响及其他干扰，能清晰地显示子宫、附件与包块的关系，可早期明确异位妊娠的诊断，提高早期异位妊娠诊断符合率［4］。
阴道超声的探头频率高，分辨率强，图像显示比腹部超声更清晰，容易发现孕囊着床的位置，识别真假孕囊。本组有22例腹部超声显示疑似宫内孕囊，经阴道超声显示为子宫内膜增厚并积液（假孕囊征象）。阴道超声的应用减少了误诊病例的发生。对输卵管妊娠的包块及同侧的卵巢显示率也较高，容易发现盆腔包块及观察内部回声表现，以判断包块的性质，对于未破裂且腹腔内无出血的异位妊娠，临床可经腹腔镜行输卵管开窗取卵术，为有生育要求的患者保留了输卵管［5］。
本组误诊8例，主要是对黄体囊肿破裂和早孕合并黄体囊肿的认识及掌握早孕孕囊出现的时间经验不足。黄体囊肿超声表现各异，特别是黄体血肿期囊壁厚且不规则，中间有液性暗区。经阴道彩超检查可见黄体囊肿位于卵巢内，彩色多普勒显示黄体囊肿周围有丰富的环状彩色血流信号［6］。
彩色多普勒超声对非典型异位妊娠检测有重要意义。异位妊娠的孕囊发育不良，部分患者的阴道超声图像缺乏孕囊、卵黄囊、胎芽、心管搏动等典型图像，容易与一些非妊娠病灶混淆。当附件区包块缺乏特异性图像时，阴道超声诊断也有一定的困难。CDFI有助于提高诊断的敏感性和特异性。滋养层血流是孕卵着床后形成的特殊血流，在附件区非特异性包块中检测到与卵巢分离的低阻力血流（阻力RI<0.55）［7］，代表了异位妊娠的滋养层血流，其发现可以提高异位妊娠的敏感性。
重视病史是早期诊断异位妊娠的关键。本组有5例经腹部检查，发现附件区有可疑小包块，初经阴道彩超检查未找到包块，后垫高患者臀部，检查者以左手轻压患者腹部，可显示包块回声。因此，经阴道扫描时，一定注意扫描角度和位置。另外，如发现包块与卵巢关系密切，不易判断是否是包块时，也可用手挤压腹部，使得盆腔内结构更加贴近探头，也可使卵巢与包块分离而确诊，以减少误诊及漏诊率［8］；由于个体差异的原因，有的妇女在停经7周才见宫内孕囊，与孕妇月经周期的长短、胚胎着床的时间、胚胎的发育程度、仪器的精密程度等因素有关。要提高孕囊的显示率，对于不典型异位妊娠包块，应使用彩色多普勒技术以明确诊断。凡早孕患者在检出宫内孕囊后，仍要仔细检查附件；宫腔内节育器的患者，若有闭经及腹痛均应注意双侧附件区是否有包块，结合临床资料做出诊断，本组有2例患者异位妊娠合并宫腔内节育器。
对于盆腔巨大包块或积液较多时，阴道超声还是会受到一定的限制。阴道超声相对于经腹部超声而言，在诊断异位妊娠方面有其独特的诊断价值，能提高检查阳性率及诊断符合率，能及时准确地发现病灶，协助临床医师诊断与治疗。但也有一定的局限性，不能完全替代经腹超声［9］。工作中应结合患者情况，必要时二者联合应用［10］，以便为临床医师提供更多、更有价值的诊断信息。
【参考文献】
1 周永昌，郭万学.超声医学，第4版.北京：科学技术文献出版社，1998，1394-1398.
2 李娜.阴道彩超在异位妊娠诊断中的临床应用价值.海南医学，2004，15（1）：60-61.
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4 王悦，林僖，裴小青，等.经阴道彩色多普勒超声在诊断妇科肿瘤术后复发中的应用.中国超声医学杂志，2004，20（11）：849-851.
5 罗小琴，姚书忠，邹辉璋，等.腹腔镜手术治疗异位妊娠94例临床分析.中国内镜杂志，2004，10（1）：73-74.
6 罗慧，吴瑛，王慧芳，等.经阴道彩色多普勒超声显像鉴别诊断宫外孕与妊娠黄体.中国临床医学影像杂志，2003，14（4）：295-296.
7 史铁梅，权重禄.经阴道彩色多普勒能量超声对早期诊断输卵管异位妊娠的临床研究.中国超声医学杂志，2001，17（3）：211-213.
8 邢志钢.彩色多普勒血流显像在经阴道超声诊断异位妊娠的价值.中国超声诊断杂志，2004，5（4）：269-270.
9 吴乃森.腹部超声诊断与鉴别诊断学，第2版.北京：科学技术文献出版社，2001，450-461.
10 谢红宁.妇产科超声诊断学.北京：人民卫生出版社，2005,69，256.
作者单位：122000 辽宁朝阳，朝阳市第二医院彩超室