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【摘要】 目的 探讨应用经阴道彩超对早期宫外输卵管妊娠小包块型（<4 cm）的诊断价值。方法 对临床疑诊为宫外孕但经腹不能确诊的212例患者进行阴道超声检查，通过对图像的超声特点、血彩特点予以诊断。结果 经阴道彩超诊断结合尿及血HCG检查212例，漏诊2例，正确诊断率为99.1％。结论 经阴道超声检查，对早期小包块型输卵管妊娠的诊断具有重要价值。
【关键词】 输卵管妊娠；彩色多普勒，经阴道
本文对郴州第一人民医院212例经手术、病理、生化检验所证实的输卵管早期妊娠的超声图像及彩色多普勒特点进行回顾性分析，旨在探讨应用经阴道彩超检查对早期输卵管妊娠的诊断率，减少漏诊和误诊。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集郴州第一人民医院2006年5～11月的住院患者212例资料，患者包块均<4 cm，均有停经史（平均43天）或月经紊乱（停经、月经不详9例），部分有停经史患者阴道少量不规则出血，血HCG升高，尿HCG阳性或弱阳性，均为临床怀疑宫外孕，经阴道彩超检查。年龄18～45岁，平均29.15岁，18例有宫外孕史，35例放置节育环，3例已行结扎术。
1.2 仪器设备 PHILIPS HDI 5000型彩超仪，阴道探头5～9 MHz。
1.3 方法 患者排空膀胱，取膀胱截石位，行TVS检查，严格消毒，探头顶端涂上耦合剂，并套上双层避孕套，探头首先接触宫颈，纵切观察宫颈管内回声、宫腔回声，转动探头180 °观察宫腔横切面，自宫体下段至宫底处横扫，观察双侧宫角回声，宫腔、宫颈管内无孕囊声像时，探头自宫角沿输卵管走行向外追踪连续扫查，探及卵巢回声，观察卵巢周边情况，注意有无包块，并记录包块内部结构、包块大小及血流，了解盆腔积液情况。
2 结果
本组212例中，均为小包块，大小为1.0 cm×0.6 cm～3.8 cm×3.0 cm，经阴道彩超诊断早期宫外孕210例，漏诊2例，超声诊断符合率为99.1％。早期宫外孕包块的声像图分为四种类型，210例中环状结构（中央液暗区的厚壁包块）125例(59.5％)，其中60例见卵黄囊或合并胚芽及原始心管搏动；43例为实性不均匀性包块（20.5％）；31例为内部散在少许不规则液性包块（14.8％）；14例为蜂窝状结构回声（6.7％）。212例中102例有陶氏腔积液，为流产型，占48.1％。本组彩色多普勒有三种类型：（1）扩张血管型（彩球状）；（2）彩环状型（环状或半环状）；（3）点状或短线状血彩型。频谱有四种形态，流速最高达1.2 m/s，无舒张期血流。本组212例中药物保守治疗成功出院16例，1例出院后因HCG升高又住院保守治疗成功出院。
3 讨论
宫外孕是妇科最常见的急腹症，近年来随着计划生育的开展，异位妊娠有增加趋势［1］。宫外孕破裂后将造成严重后果，常导致失血性休克，危及生命；在破裂前予以确诊而行保守治疗或腹腔镜手术，则大大减轻患者的危险和痛苦。有报道药物保守治疗后的生殖局部与保守手术相同［2］，而宫外孕包块>5 cm保守治疗成功率明显降低［3］。所以宫外孕小包块得以确诊意义至关重要。
笔者认为，输卵管妊娠小包块的二维声像有以下特点：（1）子宫增大，子宫三径线之和>17 cm为标准；(2)子宫内膜增厚；(3)宫内无孕囊显示；(4)附件区异常包块。异常包块有以下几种声像图表现：（1）环状或其内合并卵黄囊及胚芽、原始心管搏动回声；（2）实性非均匀型；（3）内部不规则少许液暗区型；（4）蜂窝状型。（5）陶氏腔液暗区及血凝块。
输卵管妊娠小包块型彩色多普勒分为几种类型：（1）蜂窝状为扩张血管型，血彩极其丰富，呈彩球状（图1a）；（2）环状型包块为彩环状(图1b)；（3）实性不均匀及内见少许不规则暗区型为点状或短线状血彩型。频谱分为以下几种类型，与文献报道一致［4］：(1)单向或双向频谱，单向呈楔形，流速高，本组最高达1.2 m/s，无舒张期血流，双向相反，楔形动脉频谱在收缩期与舒张期内记录到方向相反的楔形频谱(图2)；(2)基线两侧均显示双向频谱，类似热带鱼；(3)尖峰—圆钝型，收缩期呈尖峰，舒张期呈圆钝状；(4)动、静脉混合频谱，动、静脉频谱包绕线不整齐，流速较高；(5)亦有不典型少血彩型，包块远离探头血彩衰减致探及不如意。
本组认为，诊断输卵管妊娠探查手法很重要，探查手法如前所述，如于附件区发现上述四种类型包块及异常血彩，结合临床病史、HCG升高即可确诊。本组漏诊2例，1例为峡部妊娠，临床病史不典型，月经不规则患者，子宫过度前倾，输卵管峡部位置远离探头，包块过小，虽探头连续扫查，亦未探及该处而漏诊，5天后复查，包块增大而得以确诊。所幸包块未破裂，未造成严重后果。1例超声只见输卵管增粗，建议追踪观察，4天后复查为宫外孕。本组包块型中有6例为长条型，余均为长椭圆形或圆形包块；长条形为早期输卵管妊娠流产型，血凝块积于输卵管内，孕囊过小，超声不能分辨所致。
笔者认为，流产型与包块大小、胚胎存活无很大相关性，本组中发现包块大小为1.4 cm×1.1 cm，亦有陶氏腔25 mm积液；盆腔积液15 mm以上，胚胎存活多。
鉴别主要与输卵管炎性包块及黄体破裂包块，病史可明确区分。炎性包块有发热、疼痛、白带增多，无停经；黄体破裂出现在月经前；炎性包块及黄体破裂HCG均为阴性。
综上所述，笔者认为输卵管早期妊娠包块<4 cm经阴道彩超可确诊（本组确诊最小包块为1.0 cm×0.6 cm，经药物保守治疗成功），确诊率达99.1％，远远超过文献报道宫外孕（包括大包块）的确诊率（92.8％）［1］。探查时掌握操作手法，仔细辨认包块形状、血彩特点，并紧密结合临床病史至关重要，对疑宫外孕包块不典型者，嘱患者定期复查，可避免漏诊。
【参考文献】
1 周永昌，郭万学.超声医学，第3版.北京：科学技术文献出版社，1998.
2 万青，王琦.经阴道超声在输卵管妊娠及放射介入治疗中的价值.中国超声诊断杂志，2003，4（12）：67-69.
3 唐华，张颖.经阴道彩色超声在宫外孕保守治疗中应用的评价.中国超声诊断杂志，2006，5：367.
4 陈晓华.非典型宫外孕声像图及彩色多普勒表现分析.中国超声诊断杂志，2006，3：198-200.
作者单位：423000湖南郴州，郴州第一人民医院