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【摘要】 目的 通过对肿瘤患者留置经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）超声观察，探讨超声监测留置导管的价值。方法 对64例患者行PICC置管前后动态超声监测静脉血管内膜、直径、血流速度和PICC管位置进行对比分析。结果 64例因静脉炎拔管10例，发生率15.62%，其中1例不伴有异常临床表现；3例无任何阳性体征和不适主诉的患者在定期的彩超监测中观察到血栓形成的异常表现，发生率为4.68%。结论 采用超声技术可以有效降低PICC置管患者静脉血栓的发生率。
【关键词】 彩色多普勒超声；经外周静脉置入中心静脉导管
本文对彩色多普勒超声观察64例肿瘤患者经外周静脉置入中心静脉导管（peripheraly inserted central cathete，PICC）进行了回顾性分析，旨在探讨和评价监测留置导管的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将我院2004年7月～2006年7月64例因肿瘤留置PICC患者进行彩色多普勒超声观察。男42例，女22例；年龄26～82岁，平均59岁。其中肺癌21例，大肠癌10例，乳腺癌8例，脑瘤8例，食管癌6例，淋巴瘤6例，肝癌3例，胰腺癌2例。
1.2 方法 采用Agilent Image Point HX型彩色多普勒超声诊断仪，频率7.5～10 MHz线阵探头。置管前超声常规检查拟置管上肢静脉的内膜是否光滑，血管壁的厚度、血管直径、血管行径、血流速度，建立超声档案；置管后第7天、14天、30天及而后每隔30天行超声监测静脉血管内膜、直径、血流速度和PICC管位置，连续动态观察对比血管超声情况；如经超声检查发现血管壁不同程度增厚、内膜欠光滑，彩色多普勒血流图（CDFI）显示血流束变窄，则诊断为静脉炎，提示临床对症处理以防血栓形成；对静脉内出现血栓倾向者提示临床拔管并给予溶栓治疗。
2 结果
本组64例中，导管留置时间最短4天，最长229天，平均58天。因静脉炎拔管10例，发生率15.62%，其中9例有置管静脉穿刺点红和（或）肿及条索状等临床症状，1例不伴有异常临床表现超声检查血管壁不同程度增厚，内膜欠光滑，彩色多普勒血流图显示血流束变窄，考虑为静脉炎提示临床对症处理以防血栓形成；3例无任何阳性体征和不适主诉的患者在定期的彩超监测中观察到血栓形成的异常表现，发生率为4.68%，提示临床及时采取措施，防止了严重后果发生。
3 讨论
PICC置管术是由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺，经引导针将标有刻度能以放射显影，由硅胶材料制成导管插入并使其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉内的深静脉导管置入术。PICC导管是一种由特殊材料制成的可以在静脉内留置的设备，是一项方便、有效、创伤小、安全性高的置管技术。该技术用于为患者提供中期或长期的静脉输液治疗。肿瘤放化疗患者大多要进行高浓度、高刺激性的药物化疗，静脉损伤严重，一旦渗漏可造成组织损伤，PICC的使用解除了对外周血管的刺激。
血栓形成主要与下列因素有关：（1）静脉壁损伤；（2）血流状态改变，主要包括血黏度升高，血流方式的异常（层流转为湍流、涡流）；（3）血液性质改变，主要指血小板和凝血因子质和量的改变，上述诸多因素又互为因果关系［1］。血栓形成首要原因是静脉内壁损伤，而首当其冲是血管内皮细胞（VEC）损伤。内皮细胞表面由含糖蛋白和黏蛋白（proteoglycans）的多糖—蛋白质复合物（glycocalyx）所覆盖，覆盖物中含有大量的肝素，具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的黏附；内皮细胞本身不但能合成一些抗凝物质，也能与某些重要的抑制血栓形成的物质相结合，如α2-巨球蛋白等，而且能产生前列腺素，从而具有抗血小板黏附和扩张血管作用。内皮细胞的表面有蛋白质C存在，其可通过第Ⅴa和Ⅷa因子灭活以及抑制血小板的第Xa因子受体，而发挥强烈的抗凝活力。此外，内皮细胞还能合成一些基膜的组成部分，如第Ⅳ和第Ⅲ类胶原等。因此，完整的内膜是防止纤维蛋白沉积的必备条件。PICC置管势必损伤VEC，因而易导致血栓形成。
超声检查可清晰地显示出静脉血管的深度，管腔是否狭窄及管壁结构，可有计划地选择导管型号、穿刺角度及部位，避免反复穿刺所致皮肤、皮下组织及管壁损伤，从而提高了一次置管成功率，降低了血栓形成。置管前超声检查预置管上肢静脉的内膜是否光滑、血管壁的厚度、血管直径、血管行径、血流速度及血管分布情况等；置管后超声连续动态监测对比静脉血管内膜、直径、血流速度和PICC管位置。正常静脉血管内PICC管呈现双线状增强回声带，中心贯穿的无回声带为管腔，向上追踪管腔延续至上腔静脉或锁骨下静脉内。CDFI：管腔内壁血流信号充盈完整，无明显的充盈缺损区。1例不伴有异常临床表现超声检查发现血管壁不同程度增厚，内膜欠光滑，彩色多普勒显示血流束变窄，考虑为静脉炎提示临床对症处理以防血栓形成；3例没有任何阳性体征和不适主诉的患者在定期的彩超监测中观察到血栓形成的异常表现，发生率为4.68%。其中1例直肠癌患者左侧肘正中静脉置管术第2个月彩超监测静脉管壁厚度尚正常，内壁尚光滑，管腔内见线状增强回声（双管征），PICC管尖端下移至腋静脉内，导管周围可见多个大小不等点状增强回声附着，与内壁不相连，边界清晰。CDFI：左侧腋静脉内血流信号充盈尚完整，未见明显的充盈缺损区，深呼吸试验良好，未见明显反流。1个月后复查腋静脉内导管周围点、团状增强回声增多，考虑血栓形成（图1），提示临床及时采取措施，防止了严重后果发生。
目前临床上对PICC静脉并发症的诊断大多仅靠肉眼观察阳性体征，往往不能发现无症状的静脉血栓，彩色多普勒超声能对PICC置管前后进行科学的指导，可预防PICC置管所致的并发症，早期发现血栓形成的异常表现，延长PICC的留置时间，适宜推广应用。
【参考文献】
1 武忠弼.病理学，第2版.北京：人民卫生出版社，1997，48-49.
作者单位：443000 湖北宜昌，宜昌市第二人民医院