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【摘要】 目的 探讨肺部混合感染的临床CT表现。方法 共收集2002～2005年江油市中医院收治的97例肺部混合感染的病例，入选条件：（1）其中一种必为结核杆菌；（2）另一种或多种可为肺炎双球菌、葡萄球菌、链球菌、G-杆菌等细菌不限。合并支原体、衣原体、病毒等病原体感染不在本文探讨范围。97例患者既往无继发性肺结核病史，肺结核患者活动期间合并细菌感染不在本文研究范围。结果 对97例进行回顾性分析，探讨其临床表现、实验室检查、CT表现。结论 肺结核菌合并其他细菌的混合感染有区别于肺部单纯细菌感染和肺结核的较独特CT表现。
【关键词】 混合感染；肺结核；渗出；实变
Clinical and chest CT analysis on 97 cases of lung mixed infection
HE Chong-bao，SONG Ting-fen，FENG Qi-jun.Traditional Chinese Medical Hospital of Jiangyou，Jiangyou 621700，China
［Abstract］ Objective To summarize the typical CT features of mixed pulmonary infectious diseases.Methods Computed tomography scans of 97 patients with pulmonary tuberculosis mixed with bacterial pneumonia confirmed by bacteriological investitation were reviewed.Infection caused by several other pathogens was not included.Results Clinical manifestations，laboratory data and imaging of 97 patients were analyzed.Conclusion Mixed lung infection has specific presentation in CT imaging.
［Key words］ mixed infection；pulmonary tuberculosis；exudation；consolidation
肺部单纯细菌感染和肺结核均是临床常见的疾病，人们在实践中也总结了各类肺炎和肺结核的特征表现，但是，江油市中医院在实际工作中，发现了一类难治性肺炎，经实验室证实为混合感染。回顾性分析97例病例，现将初步分析结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组97例患者中男34例，女63例，年龄14～78岁，平均（49±17.8）岁，全部病例经实验室单次或多次痰培养最终查见抗酸杆菌和G+球菌和（或）G-杆菌共同生长，全部病例否认既往有结核典型症状或肺结核病史。
1.2 临床表现 86例（88.7%）患者有致身体抵抗力下降（如受凉、淋雨、酗酒、糖尿病、产后、上呼吸道感染等）的诱发因素。潜伏期4～10周，咳嗽97例，咳痰56例，畏寒78例，发热83例，胸痛67例。患者在门诊DR或CT最初多诊断为肺炎，大剂量抗生素治疗后复查CT，疗效欠佳，药敏试验显示多数对三代头孢菌素、大环内酯类有效，最终实验室查见抗酸杆菌后转入传染病医院接受专科治疗。
1.3 实验室检查 血常规检查结果见表1。痰菌检结核杆菌合并G+双球菌22例，合并葡萄球菌21例，合并链球菌13例，合并G-杆菌9例，其他细菌2例。合并两种及以上细菌30例。SR增高84例。 表1 97例患者入院后首次血常规检查统计
1.4 影像学检查 所用仪器为西门子Smile螺旋CT、plus 4螺旋CT及日本岛津DR。所有影像学资料均采用了共同的肺窗和纵隔窗观察。参照相关文献，由两名以上放射科副主任医师阅片，采用同一标准比较各例异同点并进行统计学处理。
2 结果
97例患者中67例行DR检查，95例行CT检查，其中高分辨率CT检查12例，治疗中后期有85例复查CT，17例增强CT。病灶仅位于右肺上叶尖后段4例，右肺下叶背段3例，右肺其余叶段0例；病例仅位于左肺上叶尖后段3例，左肺下叶背段5例，左肺其余叶段1例。病灶位于双肺跨叶段者79例，其中右肺上叶尖后段合并左肺叶段者32例；左肺上叶尖后段合并右肺叶段者30例；右肺多叶段病灶者5例；左肺多叶段病灶者7例。病灶多表现为渗出性肺实变，94例（98.9%）。部分以葡萄球菌为优势菌落的早期表现为胸腔积液及脓肿形成［1］。部分以结核杆菌为优势菌落的早期表现为大量渗出性实变及全身结核中毒症状［1］。
3 讨论
3.1 病因 结核菌是严重危害人类健康的慢性传染病，近年来，全球结核病发病率有明显上升趋势，主要原因如下：（1）我国流动人口的不断增加，外来务工人员多从事高强度的体力劳动，生活、住宿、工作条件较差，加之休息不好、易劳累致抵抗力下降成为易感人群。（2）结核杆菌比较顽固，在自然环境下可以存活很长时间，使人间传播几率加大。（3）部分结核病患者症状不典型，未及时得到治疗，成为传染源。（4）多重耐药结核杆菌不断增加，使结核病的治疗越来越困难，导致出现更多的结核病患者和传染源。（5）近年来，艾滋病在全球的蔓延，增大了结核杆菌对艾滋病患者的机会性感染，通常结核菌感染途径有三类：一是空气—呼吸道途径，二是食物传染，三是母婴垂直传染［2］。肺炎球菌、克雷伯杆菌等为人类上呼吸道正常菌落，链球菌、葡萄球菌等为自然环境中常见病原体，在各种原因导致人体免疫力低下时，吸入或侵入血液发病［2］。这样就加大了结核杆菌的机会性感染，反之人体在感染结核后也加大了上述细菌的感染几率。
3.2 病理改变 肺炎球菌通过致病因子的侵袭作用引起肺泡壁的水肿，改变毛细血管的通透性致白细胞、红细胞、纤维素等渗出，渗出在CT上表现为肺实变；葡萄球菌、链球菌、G-杆菌等除了上述炎性渗出实变外，还有致病因子的局部浸润、坏死液化、菌栓或脓栓阻塞细小支气管出现了一系列阻塞性实变［2，3］。肺结核所致肺实变的原因为：结核杆菌继发性感染人体后，引起强烈的细胞介导免疫（CMI）和迟发性变态反应（DTH），导致病变肺局部大量的中性粒细胞、巨噬细胞和淋巴细胞的渗出，另外结核菌还致支气管黏膜破坏、糜烂，甚至累及毛细血管或支气管动脉致局部出血坏死，这些构成了肺结核实变的病理基础［4］。
3.3 CT分析 继发性肺结核病灶大多呈斑片状、云絮状，好发于双肺上叶尖后段和下叶背段，尤其以上叶尖后段多见［5］；大叶性肺炎病变呈叶或段性分布；支气管肺炎病变多见于双肺中下野内中带，呈小叶性弥漫分布［1，3］。
3.3.1 病灶与好发叶段关系紧密 本文95例CT片中79例有跨叶段病灶，全部病灶仅累及结核好发叶段者28段，不规则累及其余叶段者67例。但几乎全部（93例，97.9%）均至少累及了结核某一好发叶段，具有统计学意义。见图1～7。
3.3.2 肺实变 本文95例CT片中，病变叶段渗出广泛、严重，支气管气像明显，原因多为非特异性细菌感染和结核菌的多重致病作用，致局部多种血细胞堆积或毛细血管、支气管动脉大量渗出肺实变。早期病理基础为原因各异的渗出，实变肺组织保持正常形态（图8）或稍增大（图1、图2）。后期由于病灶内增殖、变质、坏死、纤维化、钙化等，致相关叶段最终失去正常形态。
3.3.3 病变肺叶段纵隔窗CT值较高 CT均值>20 HU，或近似软组织密度，原因为渗出物较浓稠，病变区广泛，减少了CT容积效应［1］。病程较长，符合慢性过程的实变密度多高于急性病变所引起的实变密度的规律［1，4］。最高CT值>100 HU，原因多为红细胞破裂含铁血黄素沉积，或肉芽结节形成。
3.3.4 肺门及淋巴结改变 肺门淋巴结肿大判定标准为≥1.5 cm，我院三名医师阅片后，判定肿大病例24～30例。本组肺门及纵隔淋巴结钙化24例。见图3、图6。
3.3.5 并发症 病变叶段并发支扩13例，见图9。并发少量胸腔积液39例。并发肺脓肿形成6例，实验室均证实痰培养有葡萄球菌，见图10。病变叶段并发肺大疱或局限性肺气肿12例，见图7。
总之，肺结核菌合并其他细菌混合感染患者CT表现有较为独特之处：病变肺实质渗出广泛、严重，跨叶段分布明显，病变至少累及肺结核某一好发叶段，纵隔窗CT值较高等。最终需依据实验室痰检确诊，关于本病其他CT相关特异征象有待于进一步研究。
【参考文献】
1 Lee KS，Im JG.CT in adults with tuberculosis of the chest characteristic findings and role in management.JJR，1995，36：227.
2 吴恩惠.医学影像诊断学.北京：人民卫生出版社，2002，469-487.
3 王吉耀.内科学.北京：人民卫生出版社，2002，100-102.
4 许骏.内科疾病的肺部表现.北京：人民卫生出版社，1989，504-507.
5 刘应麟.传染病学.北京：人民卫生出版社，1996，325-326.
作者单位：621700 四川江油，江油市中医院