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【摘要】 目的 探讨误诊为支气管炎的心力衰竭临床及X线征象。方法 对1223例胸部X线检查分析研究发现心脏各房、室增大，肺小动脉、静脉怒张、渗出等引起心衰367例。结果 X线征象不可忽视，是误诊心力衰竭早、中、晚期不可缺少的依据。正常肺小动、静脉直径1～3 mm，当心力衰竭时肺小动、静脉怒张可分为早、中、晚三期，心脏各房、室增大，淤血、渗出、感染、肺透亮度降低。结论 心血管疾病引起心力衰竭病因很多，常由心肌本身病变和心室负荷过重引起。心衰可以直接损伤心肌，导致心肌细胞功能丧失，同时逐渐激活交感神经系统。而临床上过度重视实验室或特殊检查，忽视或轻视了临床病史的询问和详细记录，造成误诊。
【关键词】 心力衰竭；误诊；X线
Clinic and X-ray’s disscussion on heart failure wrongly diagnosed as
bronchitis：An analysis of 367 cases
ZHANG Xiao-lin，GU Hai-ping，SHEN Wen-zhong.Department of Radiology，Center Hospital of Yangpu District，Shanghai 200090，China
［Abstract］ Objective Disscussion of heart failurc wrongly diagnosed bronchitis and X-ray in clinic.Methods We used X-ray of chest to examine whether their atrias or ventricles dilated，pulnonary vein or artery distcnded in 1223 patients and effusion in 367 patients.Results X-ray characteristics is main clue in diagnosing first，metaphase，advanced heart failure，effused，infected or the sight of lung is depressed in first，metaphase，advanced heart failure.Conclusion Many vascular discases cause left heart failure including myocardium truma or more lodes of ventricles.Heart failure can hurt myocardium directly which makes cell of myocardium die and stimulates the system of sympathetic noro gradually.Physician focus on laboratory or special test，but they usually neglect inquiring the history of discase.
［Key words］ left heart failurc；wrong diagnosis；X-ray
心力衰竭是多种病因引起的复杂的临床综合征，是指任何原因引起心脏结构和功能异常导致心排血量不能满足机体组织代谢的需要［1］。为探讨心力衰竭误诊为支气管炎的X线征象及临床特点，笔者总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集1995～2004年60～85岁临床诊断为慢性支气管炎，且以呼吸困难、咳嗽、痰血、胸痛、心悸、晕厥为特征患者。
1.2 检查方法 临床诊断慢性支气管炎经X线检查1223例，其中367例心力衰竭误诊为慢性支气管炎（心瓣膜疾病43例、冠心病109例、高血压56例、冠心病合并高血压159例），误诊30%，平均年龄（72±5）岁，男性多于女性。心血管疾病引发呼吸症状可有缓急之分，年龄60～70岁症状较缓慢，而71～85岁症状较急。心瓣膜疾病、冠心病合并高血压患者症状更为显著。本组误诊时间最短45天左右，最长数年之久。
2 结果
2.1 367例疾病分析结果 本组367例心力衰竭误诊为支气管炎，X线征象不可忽视，是诊断心力衰竭早、中、晚期不可缺少的依据。心衰初期心脏各房、室均无明显异常，两肺小静、动脉轻度怒张。正常肺小静、动脉直径1～3 mm；当心衰轻度时肺小静脉怒张3～5 mm，中度5～8 mm，重度8 mm以上。早期肺血管在肺野内、中带显示纹理增粗、模糊，见表1。简言之，当心房、室X线征象未明显增大情况下，结合临床一系列症状、体征即可参考肺小动、静脉血管直径值给予诊治。
2.2 肺渗出性改变 心力衰竭初期肺野出现肺血管增粗、模糊，当心力衰竭逐渐形成，中、晚期心脏各房、室均增大，肺血管均显示网状增粗、截断、模糊或斑状模糊渗出。晚期则可出现［2］单侧或双侧蝙蝠翼状分布，肺透亮度出现一层面纱状改变(图1～3)。
2.3 心脏超声诊断 心力衰竭初期普通心脏超声很难诊断，只有最新三维或四维动力学超声能对早、中、晚期心力衰竭显示心房、室内径增大；血流动力学包括心室充盈压，左心房，室压，肺静脉压和肺毛细血管压的增高和肺静、动脉内径扩大，同时各房、室扩大，负荷增加，室壁肥厚。
3 讨论
我院结合临床一系列症状、体征、X线、心脏超声等观察分析，确定肺小静、动脉怒张是诊断心衰早、中、晚期重要依据，同时还可推测引起心力衰竭的发病基础。
引起心力衰竭病因很多，主要由心肌本身病变和心室负荷过重引起，前者（如心肌坏死或心肌炎）以心室扩张、肥厚、心内膜心肌瘢痕形成为特征，常发生充血性心力衰竭［1］。早期左心室等容收缩期左心室内压上升，速度减慢，喷血速度也减慢，心搏量减少，心率代偿。左心室排血不尽有残余血量，舒张末期压增高，逐步发展为左心衰竭，当肺动脉压力升高，最后出现右心衰竭。后者可分为阻力负荷过重，如冠心病、高血压、心瓣膜病，后者病变由于左心房压力升高，心左房、室代偿功能逐渐丧失，将发生左心衰竭。当肺静脉压力长期升高，肺动脉压力也逐渐上升，产生了肺动脉压增高，肺部阻力性充血，肺循环阻力增加，引起左心室扩大肥厚。当右心室代偿功能丧失，将发生右心衰竭、肝脏肿大、下肢水肿、颈静脉怒张等现象，最后形成全心衰竭。见表2。 表1 367例各类心脏疾病两肺小动、静脉在心力衰竭早、中、晚期的研究分析 表2 367例各类心脏疾病肺动脉怒张，肺小动、静脉怒张，渗出，渗出积液分析心力衰竭还可以直接损伤心肌［3］，导致有功能的心肌细胞丧失。同时对交感神经系统逐渐激活，神经激素系统的激活最初是一种代偿适应性机制，目的是恢复心排血量。但是神经激素系统的持续激活可引起心脏和血管内靶器官的继发性损害，加速不利的心室重构过程，使心功能不断恶化。在心衰中发现：（1）交感神经系统的神经递质去甲肾上腺素浓度降低。（2）血浆中去甲肾上腺素浓度增加。（3）交感神经系统活性增加是神经体液对心排血量下降的反应。（4）交感神经系统和肾素—血管紧张素系统的激活，与肾的水钠潴留有关。
心力衰竭除基本病因外，常有诱发因素，如感染、肺部多种疾病，常见慢性支气管炎、支气管扩张、肺气肿、一侧性肺切除，单侧或双侧性广泛胸膜增厚、粘连，肺部巨大肿块、钠盐摄入过多、输液过多、过快或过度劳累等增加心脏负荷的多种因素。
回顾367例心力衰竭误诊为支气管炎原因：（1）临床上过度重视实验室或特殊检查，而忽视或轻视临床观察。当然，某些实验室或特殊检查常可提供宝贵的诊治线索，但在病情初期或医务人员本身相关业务技术水平不能为临床提供诊治第一线索时，反而误导临床诊治。（2）临床往往忽视病史的询问和记录，没有对患者进行详细的病史询问，没有提出一些诱导性问题，而草率书写了简要病史，导致患者没有及时得到诊治。（3）其次对支气管炎或心血管疾病症状特点、病理、生理认识不足，而导致误诊。误诊延误诊治时间，可使急性患者猝死，或逐渐形成慢性心力衰竭。所以，树立正确病史询问和记录是诊断心血管疾病第一步。
【参考文献】
1 董承琅，陶寿淇，陈灏珠.实用心脏病学.上海：上海科学技术出版社，1992，136.
2 谢宝玙.胸部X线诊断基础.北京：人民卫生出版社，1973，361-366.
3 戚秀卿.心力衰竭诊治的新进展.上海同济大学附属同济医院，2004，5-8.
作者单位：200090 上海，上海市杨浦区中心医院放射科