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【摘要】 目的 评价带膜金属内支架治疗食管恶性狭窄的效果。方法 本组34例食管恶性狭窄患者，3例合并食管气管瘘，4例合并食管纵隔瘘，平均吞咽困难3.5级。全部采用国产带膜金属内支架，均经口操作，多采用直接植入法。结果 内支架植入全部成功。34例共植入35枚内支架，狭窄均得到明显改善，平均吞咽困难下降到0.5级，近期有效率为100%，食管瘘孔均安全封闭，本组患者术后平均生存时间为7.6个月。结论 带膜金属内支架是治疗食管恶性狭窄及各种食管瘘的一种较为简单、安全、有效的方法，可明显改善患者的生存质量。
【关键词】 带膜金属内支架；食管；癌；瘘；狭窄，阻塞
食管恶性狭窄多由食管癌引起，而临床上能够发现的食管癌患者则多已是中晚期，其中约62%的患者已经失去了手术机会［1］。此类患者随着病情的发展，无一例外地出现吞咽困难，从而造成临床上的恶病质，直接危及生命。笔者1997年8月～2007年1月共对34例食管恶性狭窄患者施行了带膜金属内支架植入术，取得了非常满意的治疗效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共34例，男23例，女11例。年龄47～83岁，平均68.4岁。全部病例均经食管钡剂造影和（或）CT、食管镜及病理检查确诊。其中21例为食管癌所致狭窄、13例为纵隔恶性肿块侵犯所致狭窄。其中有3例合并食管气管瘘，4例合并食管纵隔瘘。临床主要表现为进行性吞咽困难。根据吞咽困难分级标准，本组Ⅰ级11例，Ⅱ级5例，Ⅲ级18例。平均吞咽困难3.2级。胸上段5例，中段19例，中下段6例，食管贲门癌4例。本组患者食管狭窄长度7～12 cm，平均长度8.5 cm。3例食管贲门癌曾行胃左动脉插管化疗。
1.2 所用介入器材 包括开口器，0.035 in超滑导丝，0.038 in超硬导丝，可容0.038 in导丝6 F J型导管（自制），喉头麻醉喷雾器，金属内支架输送器等。本组所用支架为江苏淮阴西格玛医用实业公司的CES-Ⅰ型自膨式带膜金属内支架和江苏常州智业医疗仪器研究所的镍钛记忆合金带膜支架，支架直径1.4～1.8 cm，其长度依病变长度而定，但要求在病变两端至少各超出2.0 cm［2～4］。
1.3 方法 术前所有患者均行食管造影，明确病变的部位、长度、管腔狭窄的程度及有无瘘。术前6 h禁食禁水，术前10 min肌注山莨菪碱（654-2）10～20 mg 、安定10 mg。手术时给予1%丁卡因10 ml作口咽部喷雾麻醉。手术时患者采用仰卧位或左侧卧位。所有操作均在透视下进行，先引入6 F J型导管至病灶上方，注入40%左右泛影葡胺20～40 mg（剂量不限，以观察病灶满意为准），必要时，可让患者站立，以便造影剂通过，之后导入超滑导丝，使之通过狭窄段，然后撤出超滑导丝，再经导管引入超硬导丝，并使超硬导丝前端部分进入胃内。与此同时，由助手用铅号码于病灶上下段在背部体表用胶布固定作标记。完成定位后，撤出导管保留超硬导丝，沿导丝送入支架输送释放系统。透视下可见支架全貌，将支架上下端分别超过两标记即病灶上下端至少2～3 cm再次确认定位准确后释放支架，确认支架膨胀程度及位置均满意后，撤出支架输送释放系统。尔后可用76%泛影葡胺造影，观察支架通畅情况并作点片以便对比。整个手术一般在20～30 min内完成。术后嘱患者半卧位休息，注意患者血压、脉搏变化。术后3日内给予抗生素、止血、止痛药物等对症处理。特别要重视对呕吐处理，以防止支架移位。24～72 h后行吞钡点片检查，观察支架位置，膨胀程度及通畅情况以判定疗效。一般术后2～3 h后即可进流质，后逐渐向正常饮食过渡。采用镍钛记忆合金带膜支架者应避免进食过冷的食物，以防止支架移位、脱落。本组多采用直接植入法均获成功，对于特别狭窄的、年纪较大的、体质较弱的患者现均采用捆绑式支架，取得很好效果［2～4］。
2 结果
本组34例共置入35根支架。除1例因支架释放系统故障，在释放支架过程中，发生支架部分下移而植入第二枚支架补救外，其余33例均一次成功。术后24～72 h食管造影复查，35根支架完全膨胀，位置良好，钡剂通过顺畅。根据Neubaus吞咽困难分级标准，本组术前平均吞咽困难3.2级，术后平均吞咽困难下降到0.5级，所有病例均转为0～1级，近期有效率为100%。7例食管瘘孔均完全封闭，进食时不再出现呛咳和外漏现象。本组34例患者术后随访1～23个月，术后平均生存时间为7.6个月。期间患者由于摄食能力提高，生活质量均获明显改善。精神好转，体重增加。并发症：本组术中发生支架移位1例，即时植入第二枚支架补救。3例随访中出现支架移位、脱落。其中2例给予植入第二枚支架，恢复通畅。1例系术后放疗后4周出现支架脱落于胃中，未予处理。密切随访，该支架最后从体内排出，未造成肠梗阻。再狭窄4例，2例系肿瘤组织生长，给予植入第二枚支架。2例系肉芽组织生长，其中1例给予植入第二枚支架，另1例于胃镜下电灼。本组4例食管贲门癌患者中3例放入普通支架后均出现程度不同的反流征象，影响生活，需要长期服用制酸剂。1例采用防反流支架，效果良好，但患者进普食时稍有阻止感，嘱其改变饮食习惯后适应。本组未出现食管穿孔、大出血等并发症。
3 讨论
食管癌引起吞咽困难多表示已至中晚期，外科保守疗法死亡率高达7%～29%。适合于放疗的病例也不到40%。故积极探索其他有效的治疗方法，也正成为临床及患者的迫切要求。采用带膜金属内支架治疗食管恶性狭窄虽然临床应用时间不长，但已充分显示出其优越性。除能迅速有效地解除吞咽困难恢复正常生理性进食外，因其操作简单、安全、相对并发症少、患者痛苦小等特点，很快被医生及患者接受。带膜支架在对狭窄起扩张的同时还可防止肿瘤组织或肉芽组织向支架内生长，从而能有效保持长期通畅。而且还能对食管各种瘘起到完全的封闭功能，本组7例食管瘘孔封闭效果十分满意。从而也大大拓展了支架的治疗范围。临床上那些不能手术又不宜放疗的广泛长度食管癌、溃疡型癌或伴有瘘的患者以及严重阻塞的病例均可行内支架治疗。但需要指出的是因其只是对肿瘤组织进行机械性扩张，并不是以杀死肿瘤组织来改善吞咽困难的一种姑息性治疗手段，而且还存在一定的风险，故我们认为应从严掌握放置支架的适应证，同时应积极配合放化疗等以巩固疗效。近年来有不少学者尝试开发具有多重功能的支架如带放疗的支架等，有望提高疗效，扩大适应证［5］。总之，食管支架是治疗中晚期食管癌所致吞咽困难的一种安全有效、简便的治疗方法。
【参考文献】
1 杨仁杰，张宏志，黄俊，等.被覆支架成形术在食管癌姑息治疗中的作用.中华放射学杂志，1995，29：461.
2 郭晓华，李茂全，张庆，等.食管内良恶性疾患支架治疗的疗效及影响因素.介入放射学杂志，2003，12：301-303.
3 程英升，杨仁杰.胃肠道狭窄或梗阻介入治疗规范化探讨.介入放射学杂志，2003，12：313-316.
4 梁秀芬，任炜，余国政，等.食管支架选择应用的临床探讨.介入放射学杂志，2001，10：349-350.
5 杨波，楚建军，章国芬，等.放射性食道支架的制作及动物实验研究.南京医科大学学报，2003，23:508-509.
作者单位：311400 浙江富阳，富阳市人民医院影像科